Universidad
César Vallejo
Escuela Académico Profesional de
Psicología
DERECHOS HUMANOS Y SALUD MENTAL
CURSO :
Técnicas de Entrevista y Observación
DOCENTE :
Cárdenas Angulo, Lennin Walter
AUTORES : - Aquino
Cueva, Joselin Doris
- Neira Javier, Laura Meliza
- Pinillos Medina, Winnye Arely
- Ramirez Silupu, Lady
- Vidal Liñan, Yoon Joseph Santiago
- Neira Javier, Laura Meliza
- Pinillos Medina, Winnye Arely
- Ramirez Silupu, Lady
- Vidal Liñan, Yoon Joseph Santiago
CICLO :
II
Trujillo-Perú
2012
DEDICATORIA
Primeramente a Dios;
Por habernos dado salud, ser el
manantial de vida
y darnos lo necesario para seguir adelante día a
día para así
lograr nuestros objetivos,
además de su infinita bondad y amor.
A nuestros Padres;
Por habernos apoyado en todo
momento,
por sus consejos, sus valores, por la motivación
constante que nos han
permitido ser personas
de bien, pero más que nada, por su amor,
perseverancia y
constancia que los caracterizan
y que nos han infundado siempre, por el valor
mostrado para salir adelante y por su amor,
por estar en los momentos difíciles
y a todos
aquellos que nos ayudaron directa o indirecta
mente a realizar este
documento.
LOS
AUTORES
AGRADECIMIENTOS
A Dios;
Por darnos la vida.
A nuestros padres;
Por todo el apoyo brindado.
A nuestro Profesor:
Por compartir con nosotros
sus conocimientos.
LOS AUTORES
INDICE
INTRODUCCION
I.
DERECHOS DE LAS PERSONAS INTERNADAS EN ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD MENTAL
1.1. Derecho
a la libertad: El internamiento y retención de pacientes en
establecimientos de Salud Mental
1.2. Derecho
a brindar un Consentimiento Informado
1.3. Derecho
a un trato digno
·
ANÁLISIS DEL SISTEMA DE SALUD MENTAL EN EL PERÚ
DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS DERECHOS HUMANOS
1.4.
Organización institucional de los servicios de Salud Mental en
el Perú
1.5.
La Condición de
postergación de la Salud Mental como elemento determinante para la afectación
de los derechos de las personas con enfermedades mentales
II. EL DERECHO
A LA SALUD
2.1 El Derecho a la Salud en la
Ley Nacional
2.2 El Derecho a la Salud en
los instrumentos internacionales
2.3 La necesidad de incrementar
el gasto en la Salud
III.
SALUD
MENTAL: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ
3.1 Definición
3.2 Situación actual de la
Salud Mental en nuestro país
IV. CONSIDERACIONES ACERCA DEL PROBLEMA DE LA
SALUD MENTAL
4.1 La Lógica De La Salud Mental
4.2 Lo mental como Distinto de lo corporal
4.3 La conducta: Manifestación de la patología de
lo mental
4.4 Los problemas psicológicos pertinentes a la Salud
Mental
V. CONCLUSIONES
VI. BIBLIOGRAFIA
VII.
ANEXOS
| ||||||
INTRODUCCION
Derechos Humanos & Salud Mental en el Perú presenta los resultados de una misión conjunta de investigación
entre Mental Disability Rights International (MDRI) y la Asociación Pro
Derechos Humanos (APRODEH) en Octubre del 2002 y Febrero del 2003, sobre los
derechos humanos de las personas con discapacidades mentales en el
Perú.
Este informe evalúa el cumplimiento del Perú con los estándares
nacionales e internacionales de trato a las personas con discapacidades
mentales, destaca los programas exitosos de integración en la comunidad y
otorga recomendaciones para la reforma de los sistemas de salud mental y de los
servicios sociales.
A pesar de que existen algunos programas exitosos, iniciativas
asistenciales organizadas y financiadas principalmente de manera privada, el
gobierno ha fracasado, en gran medida, al no responsabilizarse por las
necesidades más básicas de las personas con discapacidades mentales.
En el Perú, los investigadores encontraron que los servicios
sociales y de salud disponibles a la población en general, no se acomodan a las
necesidades especiales de los individuos con discapacidades mentales,
excluyendo a estos individuos de algunos de los beneficios básicos otorgados
por la sociedad peruana a sus otros ciudadanos.
La situación de los
derechos de las personas con discapacidad por enfermedad mental afecta y
preocupa a la comunidad internacional en su conjunto. En este sentido, se han
emitido una serie de declaraciones internacionales que tienen por objeto
garantizar el respeto de los derechos de dichas personas.
I. DERECHOS DE LAS PERSONAS INTERNADAS EN ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD MENTAL
1.1 Derecho a la libertad: el internamiento y retención
de pacientes en establecimientos de salud mental
El artículo 2º inciso 24) literal b) de la
Constitución señala que toda persona tiene derecho a la libertad y, en
consecuencia, “no se permite forma alguna de restricción de la libertad
personal, salvo en los casos previstos por la ley”. Por su parte, el artículo
11º establece que el Estado garantiza el libre acceso a las prestaciones de
salud. En el mismo sentido, la Convención Americana sobre Derechos Humanos
establece que “nadie puede ser privado de su libertad física, salvo por las
causas y en las condiciones fijadas de antemano por las Constituciones
Políticas de los Estados partes o por las leyes dictadas conforme a ellas”.
Respecto al internamiento de
personas con enfermedades mentales, los Principios para la protección de los
enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental
distinguen entre la admisión voluntaria y la admisión involuntaria de
pacientes. De acuerdo con la disposición numeral 1) de los mencionados principios,
“cuando una persona necesite tratamiento en una institución psiquiátrica, se
hará todo lo posible por evitar una admisión involuntaria”. Además, los/las
pacientes que hubiesen sido admitidos/as de manera voluntaria deben mantener el
derecho a autorizar su tratamiento y a abandonar la institución psiquiátrica en
cualquier momento, a menos que se cumplan los supuestos para su retención como
paciente involuntario/a.
De otro lado, la disposición
16 numeral 1) de los Principios para la protección de los enfermos mentales y
el mejoramiento de la atención de la salud mental, establece que una persona
sólo podrá ser admitida o retenida como paciente involuntario/a en una institución
psiquiátrica, cuando un/a médico calificado/a y autorizado/a por ley determine que
se trata de una persona que presenta una enfermedad mental y considere:
a) Que debido a esa enfermedad
mental existe un riesgo grave de daño inmediato o inminente para esa persona o
para terceros; o
b) Que, en el caso de una
persona cuya enfermedad mental sea grave y cuya capacidad de juicio esté
afectada, el hecho de que no se la admita o retenga puede llevar a un deterioro
considerable de su condición o impedir que se le proporcione un tratamiento
adecuado que sólo puede aplicarse si se admite al paciente en una institución psiquiátrica
de conformidad con el principio de la opción menos restrictiva”.
Con el objeto de garantizar
el respeto del derecho a la libertad de las personas que son internadas o
retenidas involuntariamente en un establecimiento de salud mental, la
disposición 16 numeral 2) establece que “la admisión o la retención
involuntaria se hará por un período breve determinado por la legislación
nacional, con fines de observación y tratamiento preliminar del paciente,
mientras el órgano de revisión considera la admisión o retención”.
En el mismo sentido, la
disposición 17 numerales 1), 3) y 4) establece que dichas personas tienen derecho
a cuestionar, ante un órgano independiente, la decisión de su internamiento; y
a que independientemente de que ejerzan o no el derecho mencionado, el referido
órgano revise periódicamente si subsisten o no las condiciones que dieron
origen al internamiento.
Pese a lo dispuesto en los
Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la
atención de la salud mental, el Perú no ha regulado de manera específica el
internamiento voluntario e involuntario de pacientes psiquiátricos/as. Tampoco ha
establecido un órgano independiente encargado de revisar, de manera periódica,
las decisiones de internamiento de los/las pacientes con enfermedades mentales.
El artículo 11º de la
Constitución y el artículo 1º de la Ley General de Salud reconocen que, en
principio, el acceso a los servicios de salud es libre. Asimismo, el artículo
40º de la misma ley dispone que “ningún establecimiento de salud o servicio
médico de apoyo podrá efectuar acciones que correspondan a actos que no hayan
sido previamente autorizados por el paciente o por la persona llamada
legalmente a hacerlo (...)”.
A pesar de que la
autorización del internamiento por parte de los/ las pacientes es la regla
general, el citado artículo 40º prevé la realización de actos médicos sin el consentimiento
del/la paciente, siempre que éstos se produzcan en casos de emergencias destinados
a enfrentar una situación que ponga en peligro la vida o la salud de
ellos/ellas mismos/as. Sin embargo, en los/las pacientes psiquiátricos/as la
necesidad de un internamiento involuntario no sólo se presenta en los casos establecidos
en la mencionada norma. Estos internamientos también son necesarios cuando una
persona que presenta una enfermedad mental se encuentra en un estado que
constituye un peligro para la vida o la salud de terceros; y en los casos en
los que el internamiento es indispensable para evitar deterioros considerables
en la salud de personas con enfermedades mentales graves que tienen afectada su
capacidad de juicio. La falta de regulación de estos supuestos evidencia que la
Ley General de Salud no ha contemplado adecuadamente las necesidades de
atención de la salud de las personas con discapacidad por enfermedad mental.
Cabe señalar que cuando los
supuestos que dieron origen al internamiento involuntario desaparecen, los/las
pacientes deben encontrarse en la posibilidad de decidir si desean permanecer internados/as
de manera voluntaria, o si prefieren abandonar el establecimiento. Esta situación
debe ser regulada de manera específica, con el objeto de evitar restricciones
indebidas al derecho a la libertad.
La falta de un órgano
encargado de revisar y establecer, de manera periódica, la pertinencia o no de
mantener el internamiento involuntario, constituye una ausencia de las
garantías necesarias para el respeto del derecho a la libertad de los/las
pacientes internados/as en establecimientos de salud mental. En tal sentido, resulta
necesario adecuar la normatividad interna a los estándares internacionales de
protección de los derechos de las personas con enfermedades mentales.
Para los casos de
internamiento de personas declaradas interdictas y que no se encuentren en una
situación de emergencia, el artículo 578º del Código Civil establece que dicho
internamiento sólo procede cuando los/las curadores/as cuenten con una
autorización judicial previa. Sin embargo, queda aún la necesidad de establecer
un mecanismo de revisión -que pudiera ser ante la misma autoridad judicial que
autorizó el internamiento o ante un organismo especializado- que verifique de
manera periódica la subsistencia o no de las condiciones que motivaron el
internamiento.
Además, debe señalarse que
los procesos judiciales que declaran la incapacidad de las personas, no
satisfacen los estándares internacionales de la materia -en particular la
disposición 1º numeral 6) de los Principios para la protección de los enfermos
mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental- debido a que la legislación
interna no ha previsto la revisión periódica de las decisiones que se adopten.
1.2 Derecho a brindar un consentimiento informado
El derecho al consentimiento
informado de los/las pacientes se fundamenta en el principio de autonomía
individual. Este principio sustenta diversos derechos básicos, como los
derechos a la integridad física y psíquica y al libre acceso a las prestaciones
de salud, establecidos en los artículos 2º inciso 1) y 11º de la Constitución,
respectivamente.
El principio de autonomía
individual, determina el derecho de los/ las pacientes a adoptar decisiones
racionales en forma autónoma y sin injerencia ni coerción, respecto a un
tratamiento específico o un procedimiento en su cuerpo. Así, el derecho de
los/las pacientes a decidir sobre los tratamientos a administrar fija la
extensión del deber del médico a informar y a obtener de éstos/as el permiso
correspondiente.
Los Principios para la
protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la
salud mental establecen que no se administrará ningún tratamiento sin el
consentimiento informado de los/las pacientes, salvo en los casos previstos en
los propios principios. Además, dichos principios señalan que los/las pacientes
tienen derecho a negarse a recibir un tratamiento o a interrumpirlo. En estos
casos deberá explicarse a los/las pacientes las consecuencias de su decisión.
Dichos principios entienden
por consentimiento informado aquel que es brindado por los/las pacientes
libremente (sin amenazas ni persuasión indebida), luego de haber recibido
información adecuada y comprensible (en una forma y en un lenguaje que éstos/as
comprendan), acerca de lo siguiente54: a) El diagnóstico y su evaluación; b) El
propósito, el método, la duración probable y los beneficios que se espera obtener
del tratamiento propuesto; c) Las demás modalidades posibles de tratamiento,
incluidas las menos alteradoras posibles; y d) Los dolores o incomodidades posibles
y los riesgos y secuelas del tratamiento propuesto.
Cabe señalar que de
conformidad con la disposición 11 numeral 9) de los Principios para la protección
de enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental, aun
cuando los/las pacientes se encuentren en un estado que haga presumir que no brindarán
un consentimiento informado, existe la obligación de hacer todo lo posible por
informar a dichas personas, en términos comprensibles, sobre los aspectos
mencionados en el párrafo precedente. En estos casos la información que se
brinda es importante en la medida en la que, posteriormente, muchos/as de
los/las pacientes podrán entender, a partir de dicha explicación, los motivos por
los que se les aplicó un tratamiento determinado. Incluso, al momento de
aplicar dicho tratamiento, la explicación que se brinda puede llegar a
tranquilizar a los/las referidos/as pacientes.
De otro lado, el
consentimiento informado no es un requisito para brindar un tratamiento cuando
concurran las siguientes circunstancias:
a) Que el/la paciente sea un
paciente involuntario/a; b) Que una autoridad independiente que disponga de
toda la información pertinente compruebe que el/la paciente está incapacitado/a
para dar o negar su consentimiento informado al plan de tratamiento propuesto
o, si así lo prevé la legislación nacional, teniendo presentes la seguridad
del/la paciente y la de terceros, el/la paciente se niegue irracionalmente a
dar su consentimiento; y c) Que la autoridad independiente compruebe que el
plan de tratamiento propuesto es el más indicado para atender a las necesidades
de salud del/la paciente.
Los Principios para la
protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud
mental señalan que tampoco es necesario obtener el consentimiento informado de
los/las pacientes, cuando un profesional de la salud mental, calificado y
autorizado por ley, determine que el tratamiento a emplear es necesario y
urgente para impedir un daño inmediato o inminente en los/las pacientes o en
otras personas; ni cuando los/las pacientes tengan un/a curador/ a que brinde
el consentimiento informado respectivo.
Finalmente, los mencionados
principios establecen que todo tratamiento que se brinde debe registrarse de
inmediato en la historia clínica del/la paciente, indicándose si se trata de un
tratamiento voluntario o involuntario.
En la legislación interna,
el artículo 4º de la Ley General de Salud establece que ninguna persona puede
ser sometida a tratamiento médico sin su consentimiento previo o el de la persona
llamada legalmente a darlo, salvo en el caso de las intervenciones de
emergencia.
Por tanto, los tratamientos
que se administran a personas con enfermedades mentales deben ser autorizados
por ellas mismas, salvo que éstas cuenten con curador/a, se encuentren en una situación
de emergencia o su capacidad de juicio esté muy afectada como para dar su
consentimiento a un tratamiento necesario para evitar deterioros considerables
a su salud.
Para ello, el artículo 15º
inciso h) de la referida ley señala que toda persona, usuaria de los servicios
de salud, tiene derecho a que se le comunique todo lo necesario para que pueda
dar su consentimiento informado o negarse a recibir tratamiento médico.
Al respecto, el artículo 15º
inciso g) de la Ley General de Salud dispone que los/las pacientes tienen
derecho a conocer su diagnóstico, su pronóstico, las alternativas de
tratamiento, los riesgos de los tratamientos propuestos; así como las contraindicaciones,
precauciones y advertencias de los medicamentos que se les prescriban y
administren. Finalmente, es necesario que la información que se otorga a
los/las pacientes, se proporcione en términos comprensibles y de manera veraz,
oportuna y completa sobre las características del servicio, las condiciones de
la prestación y los demás términos y condiciones del servicio.
De acuerdo con el artículo
27º de la Ley General de Salud, los/las médicos tratantes son los/las responsables
de brindar a los/las pacientes información sobre el diagnóstico, el pronóstico,
el tratamiento, el manejo del problema de salud, los riesgos y las consecuencias
del tratamiento. Por su parte, los establecimientos de salud y los servicios
médicos de apoyo tienen el deber de informar a los/las pacientes y a sus
familiares, sobre las características del servicio, las condiciones económicas
de la prestación y los demás términos y condiciones del servicio, así como los
aspectos esenciales vinculados con el acto médico.
Como se ha señalado, en los
casos de las personas declaradas interdictas, corresponde a los/las
curadores/as dar el consentimiento de los tratamientos propuestos, siempre que
ello se desprenda de la sentencia judicial que declare la interdicción. Finalmente,
el artículo 570º del Código Civil dispone que “los directores de los asilos son
curadores legítimos interinos de los incapaces asilados”. Sobre el particular,
debe señalarse que debido a las labores que dichos/as funcionarios/as realizan,
y a la cantidad de personas respecto a las cuales podrían tener que ejercer la
curatela, puede resultar altamente dificultoso para éstos/as cumplir adecuadamente
con la labor que la curatela implica.
1.3 Derecho a un trato digno
El artículo 1º de la
Constitución establece que la defensa de la persona humana y el respeto de su
dignidad son el fin supremo de la sociedad y del Estado. En el caso específico
de las personas con enfermedades mentales, el derecho a la dignidad se
encuentra también reconocido en el artículo 7º de la Constitución.
Por su parte, el artículo
11º inciso 1) de la Convención Americana sobre Derechos Humanos señala que
“toda persona tiene derecho al respeto de su honra y al reconocimiento de su
dignidad”.
La disposición 1 numeral 2)
de los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento
de la atención de la salud mental establece que “todas las personas que
padezcan una enfermedad mental, o que estén siendo atendidas por esta causa, serán
tratadas con humanidad y con respeto a la dignidad inherente de la persona
humana”.
El respeto a la dignidad de
las personas internadas en establecimientos de salud mental se materializa en las
condiciones en que éstas se encuentran hospitalizadas. En este sentido, de
conformidad con la disposición 13 numeral 2) de los mencionados principios “el
medio ambiente y las condiciones de vida en las instituciones psiquiátricas deberán
aproximarse en la mayor medida posible a las condiciones de vida normal de las
personas de edad similar”.
De esta manera, el
internamiento en condiciones dignas supone que los establecimientos de salud
mental tengan instalaciones de agua y desagüe, servicios higiénicos
adecuadamente equipados, instalaciones para actividades de recreo y de
esparcimiento, instalaciones educativas, instalaciones para adquirir o recibir artículos
esenciales para la vida diaria, instalaciones que permitan a los/las pacientes
emprender ocupaciones activas adaptadas a sus antecedentes sociales y
culturales, entre otras.
Además, las personas
internadas deben gozar de una alimentación sana y suficiente; de ambientes limpios,
con buena ventilación; de camas y frazadas suficientes; de decoración adecuada;
de ropa en buen estado de conservación y adecuada al clima; de útiles de
higiene personal; entre otras condiciones de vida digna.
Reconociendo el carácter de
interdependencia de los derechos humanos, debe señalarse que el derecho a vivir
en condiciones dignas tiene estrecha vinculación con otros derechos como el
derecho a no ser discriminado. Así, la disposición 1 numeral 4) de los
Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención
de la salud mental establece que no habrá discriminación por motivo de
enfermedad mental. Ello, además, se basa en que la discriminación es un
determinante social de la salud que aumenta la vulnerabilidad de las personas y
obstaculiza las intervenciones sanitarias eficaces, teniendo como resultado que
los grupos vulnerables y marginados de la sociedad deban soportar el peso de la
mala salud.
En el ordenamiento interno,
el artículo 15° literal a) de la Ley General de Salud establece que todas las
personas, usuarias de los servicios de salud, tienen derecho al respeto de su
dignidad. En tal sentido, nadie puede ser discriminado/a en razón de cualquier
enfermedad o padecimiento que le afectare, ni ser sometido/a, sin su
consentimiento, a exploración, tratamiento o exhibición con fines docentes.
·
ANÁLISIS DEL SISTEMA DE SALUD MENTAL EN EL
PERÚ DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS DERECHOS HUMANOS
1.2.
Organización institucional de los servicios de
salud mental en el Perú
El
sistema de salud está formado por dos subsectores –público y privado– y varios
subsistemas que los constituyen. El subsector público está conformado por las
redes de servicios del Ministerio de Salud, del Seguro Social de Salud
–EsSalud, de la sanidad de las Fuerzas Armadas y de la sanidad de la Policía
Nacional del Perú; y de las beneficencias públicas. El subsector privado está
integrado por clínicas, consultorios y, en menor medida, por organizaciones no
gubernamentales. A continuación se presenta una descripción de la organización
de los dos principales servicios de salud públicos, los del MINSA y de EsSalud,
en relación a la atención de la salud mental.
a) Ministerio de Salud (MINSA)
Los establecimientos del
MINSA están organizados por niveles de complejidad. En el primer nivel se encuentran
los puestos y centros de salud, formando microrredes. La acción de dichas
microrredes tiene énfasis en la promoción de la salud y en la prevención de enfermedades.
Estos puestos y centros de salud se vinculan a hospitales generales que les sirven
de centros de referencia, constituyendo el segundo nivel de atención. El tercer
nivel de atención en salud mental está integrado por los hospitales especializados
“Víctor Larco Herrera” y “Hermilio Valdizán”, ambos localizados en Lima. Los
hospitales especializados brindan atención por consultorios externos,
emergencia, hospitalización y rehabilitación. En el cuarto nivel se encuentra
el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, cuya
misión es la investigación de los problemas prevalentes de salud mental y la atención
de los casos de mayor complejidad. De él se espera recibir aportes de
propuestas especializadas que puedan ser aplicadas a escala nacional.
Sin embargo, la atención en
salud mental no se brinda de manera desconcentrada, en todos los niveles de
complejidad. En el primer nivel de atención de salud, son escasos los centros y
puestos de salud del MINSA que brindan atención a las personas con enfermedades
mentales. Además, éstos no asignan camas para dichos/as pacientes.
Respecto a los hospitales
generales, son pocos los que ofrecen la posibilidad de internamiento para el
tratamiento de una enfermedad mental. Incluso, hospitales generales que cuentan
con médicos psiquiatras, con frecuencia derivan a los/las pacientes que
requieren ser hospitalizados/as a establecimientos especializados o de cuarto nivel.
Además, la mayor parte de las camas registradas para psiquiatría se ubican en
los hospitales especializados en salud mental de Lima.
De este modo, la oferta de
servicios del MINSA resulta inadecuada para cubrir la demanda de atención en
salud mental a nivel nacional.
Tampoco permite garantizar los
derechos de las personas con enfermedades mentales a recibir la atención
sanitaria y social que corresponde a sus necesidades de salud99 y a ser
tratados en un ambiente lo menos restrictivo posible100 y, en la medida de lo
posible, en la comunidad en la que viven101.
b) Seguro Social de Salud
(EsSalud)
Igual que el MINSA, los establecimientos
de EsSalud están organizados por niveles de complejidad y en redes. El primer
nivel de atención está constituido por consultorios de atención familiar, centros
médicos y policlínicos de atención familiar. Éstos brindan servicios
ambulatorios orientados principalmente a la atención de enfermedades de menor
complejidad y de alta frecuencia. El segundo nivel de atención está constituido
por los Hospitales I, II y III, que brindan servicios de consulta externa
especializados, de hospitalización y de emergencia de tipo general. Finalmente,
el tercer nivel de atención comprende los hospitales nacionales y centros
altamente especializados, cuya función es resolver problemas de salud de alta
complejidad.
Estos establecimientos se
organizan en una red nacional de servicios de salud, que para fines operativos
se divide en tres niveles: (i) micro-redes locales, que agrupan a los servicios
de primer nivel de atención de un espacio-población de características
similares en cuanto a criterios geográficos, de accesibilidad vial y de comunicación,
y a sus perfiles demográficos y epidemiológicos; (ii) redes de atención médica
especializada de nivel regional, las cuales se conforman alrededor del hospital
regional de mayor complejidad; y (iii) centros asistenciales de referencia
nacional de alta complejidad.
En cuanto a la atención de
los problemas de salud mental, los establecimientos de primer nivel contemplan
sólo la atención de la ansiedad y la depresión, no así de los demás trastornos.
Las personas con otras enfermedades mentales deben acudir, si es para consulta
externa, a los hospitales del segundo nivel, y si requieren internarse, a los
hospitales de tercer nivel (hospitales nacionales).
Luego de un período de
hospitalización en estos establecimientos, si necesitan atención por un tiempo
mayor, pueden recibirla en alguna clínica contratada o en centros de rehabilitación
especializados de la institución. Al regresar a sus domicilios son remitidos,
para su seguimiento, a los servicios de donde fueron inicialmente referidos. El
Programa de Atención Domiciliaria (PADOMI), en las ciudades donde opera, hace
el seguimiento del tratamiento atendiendo a los/las pacientes en sus casas.
Respecto a la cobertura de
las enfermedades mentales por parte del nuevo seguro potestativo de EsSalud,
debemos señalar que los/las asegurados/as en este régimen se encuentran
protegidos contra estas enfermedades sólo parcialmente.
El seguro potestativo de
EsSalud cuenta con tres planes: Plan Protección Total, Plan Protección Vital y
el Plan Emergencias Accidentales.
Sin embargo, mientras el
Plan Protección Total otorga cobertura a enfermedades de la capa simple y compleja,
entre ellas los trastornos mentales y del comportamiento, el Plan Protección
Vital sólo cubre enfermedades del plan mínimo de atención, no teniendo
cobertura las enfermedades de capa compleja que no se encuentran expresamente comprendidas
en dicho plan, tales como las enfermedades mentales.
1.3.
La
condición de postergación de la salud mental como elemento determinante para la
afectación de los derechos de las personas con enfermedades mentales
La Ley General de Salud
asigna al Estado la responsabilidad de promover las condiciones que garanticen
una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la población, en términos de
seguridad, oportunidad y calidad. Para ello, el financiamiento del Estado debe
estar orientado, preferentemente, a las acciones de salud pública y a
subsidiar, total o parcialmente, la atención médica a las poblaciones de
menores recursos que no gocen de cobertura en el Seguro Social de Salud – EsSalud,
ni en el régimen privado.
De igual modo, dicha ley
dispone que corresponde al Estado vigilar, cautelar y atender los problemas de
salud mental de la población y los problemas de salud de las personas con
discapacidad, del niño, del adolescente, de la madre y del anciano en situación
de abandono social. Asimismo, reconoce que los trastornos psiquiátricos son un
problema de salud mental y el derecho de toda persona a la recuperación, rehabilitación
y promoción de su salud mental.
Al Ministerio de Salud
(MINSA), como entidad rectora del sector, le corresponde conducir la
organización y funcionamiento del sistema nacional de salud. En tal sentido, tiene
a su cargo la formulación de lineamientos de política, reglamentos, protocolos
de atención, manuales de procedimientos técnicos e instrumentos que deben regular
la prestación de servicios en los establecimientos de salud públicos y privados.
Sin embargo, el MINSA no ha
ejercido su función rectora en el ámbito de la salud mental. En la práctica,
las disposiciones que emite el MINSA rigen de manera casi exclusiva en su red
de establecimientos, siendo de escasa aplicación en el ámbito del Seguro Social
de Salud – EsSalud, de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional y del subsistema
privado.
Además, el MINSA no cuenta
con un órgano que lidere y conduzca políticas de salud mental en el país.
Dentro de la estructura organizativa del MINSA, el Área de Salud Mental se
encuentra bajo la responsabilidad de la Dirección Ejecutiva de Promoción de la
Vida Sana, en la Dirección General de Promoción de la Salud. Esta dirección
tiene un limitado poder de rectoría en los servicios.
La salud mental se encuentra
ubicada marginalmente en la jerarquía organizativa del MINSA y relegada en sus
planes y programas.
Por consiguiente, no existen
políticas que regulen el funcionamiento y desarrollo del sistema; ni siquiera
se cuenta con la información necesaria para ello. Así, los Análisis de la
Situación de Salud (ASIS) en el país, tanto nacional como regional, no
consideran el acopio y análisis de información relacionada con la salud mental.
Más aún, no existe sistema alguno que centralice, analice y genere información
epidemiológica (como tasas de prevalencia o incidencia) de estas enfermedades.
De otro lado, el tratamiento
de la problemática de la salud mental por parte del Seguro Social de Salud –
EsSalud, no es muy distinto.
Esta institución tampoco
cuenta con un órgano que dirija y articule sus diversos servicios de salud mental,
ni tiene una instancia que centralice su información. Además, los temas de
salud mental también tienen una ubicación marginal en los planes y programas de
esta institución.
La condición de postergación
de la salud mental también se expresa en una serie de deficiencias que
restringen el acceso de las personas con enfermedades mentales a la atención de
su salud, así como el ejercicio de otros derechos. Entre estas deficiencias
destacan las siguientes:
a) Falta de disponibilidad
de personal calificado y de establecimientos de salud que brinden servicios de
salud mental
Esta deficiencia es el
resultado de la carencia de políticas de desarrollo de recursos humanos y de un
número suficiente de establecimientos de salud que brinden servicios de salud
mental.
Se evidencia en la falta de
un diagnóstico de las necesidades en salud, en la falta de planes de formación
y de capacitación de los cuadros técnicos y profesionales según las necesidades
de los servicios, en la precariedad de las condiciones laborales, en una inadecuada
distribución de recursos humanos y, por último, en ofertas institucionales
limitadas.
Si bien éste es un problema
del sector, en el campo de la salud mental genera una alta concentración de
psiquiatras en Lima y en las principales ciudades. Al respecto debe señalarse
que 298 (78%) de los 411 psiquiatras que laboran en el sector, ejerce su
práctica en Lima.
La falta de políticas de
recursos humanos en el campo de la salud mental también ocasiona una limitada
capacidad e interés –cuando no rechazo– de los/las médicos generales por asumir
las tareas del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales, en los servicios
de primer nivel. Este hecho hace difícil el establecimiento de sistemas de
referencia y contra referencia y el apoyo (con capacitación, asesoría y
supervisión) al personal de salud del interior del país del primer y segundo
nivel de atención.
Así, según el Segundo Censo
de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud, realizado en 1996, de
los 472 hospitales del MINSA sólo 10 brindan atención psiquiátrica134. De
éstos, 2 son hospitales especializados en salud mental (Hospital Víctor Larco
Herrera y Hospital Hermilio Valdizán) y 1 es Instituto Nacional de Salud Mental
(Honorio Delgado – Hideyo Noguchi). De los 1,849 centros de salud del MINSA,
sólo 5 brindan atención psiquiátrica135. Además, bajo la Dirección Regional de
Salud de Loreto se encuentra el Centro de Rehabilitación del Enfermo Mental de
Iquitos – CREMI.
En consecuencia, la oferta de
servicios de salud mental en establecimientos especializados resulta
insuficiente para cubrir la demanda de atención a nivel nacional, situación que
afecta principalmente a la población de escasos recursos económicos y de las
áreas rurales del país.
Por ello, como ha señalado
el Relator Especial de Naciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute
del más alto nivel posible de salud física y mental, es necesario impartir a
los/las médicos generales y a otros/otras profesionales encargados/as de la
atención primaria, formación en la asistencia psiquiátrica esencial, sensibilizándolos/as
respecto a las cuestiones relativas a la discapacidad. Además, es necesario
garantizar que los hospitales generales y establecimientos de primer nivel de
atención de salud, cuenten con un suministro adecuado de medicamentos
esenciales, incluidos los medicamentos psicotrópicos que figuran en la Lista de
Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud.
b) Restricciones en el
acceso a la atención de la salud mental como consecuencia de la ineficiente
distribución del gasto público en salud y de la inadecuada distribución
geográfica de los servicios
Otro problema del sector que
afecta de manera significativa el acceso de la población a la atención de su
salud mental, es la ausencia de una política adecuada de distribución del gasto
público en salud. Si bien durante la década pasada el gasto en salud fue
incrementándose, se evidencia en él una gestión poco equitativa.
Al respecto, los
Lineamientos de Política Sectorial para el Período 2002 - 2012 y Principios
Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001 -
Julio 2006 señalan, sobre la base de un estudio realizado por Macroconsult en
1997, que “el 13% del gasto corriente se destinaba a las unidades administrativas,
el 54% a los hospitales (que sólo atienden el 30% de la demanda) y el 33% a los
centros y puestos de salud (que atienden el 70% de la demanda cotidiana)”. De
la misma manera, el mencionado documento reconoce que desde 1996, todos los estudios
demuestran que el gasto público en salud no se concentra en los departamentos
con mayores necesidades ni en los grupos más pobres de la població. La distribución
del subsidio público revela que el cuartil 1 (el más pobre) recibe 20.2% del
subsidio, mientras que los cuartiles 2, 3 y 4 (el más rico) reciben 31.6%,
26.6% y 21.6%, respectivamente.
La ineficiente distribución
del gasto público en salud, sumada a la limitada capacidad adquisitiva de la
población, ha determinado, una enorme reducción del acceso de la población a
los tratamientos prescritos. En el caso de las personas con enfermedades
mentales, el problema de acceso a la atención
y a los medicamentos es mayor debido a la cronicidad del tratamiento y a los
altos costos del mismo, factores que se suman a la situación de pobreza en la
que con frecuencia viven, debido a su condición de discapacidad y de marginación
social y laboral. A esto debemos añadirle que el MINSA no ha incluido los
trastornos mentales dentro de la cobertura del Seguro Integral de Salud.
De otro lado, debemos
señalar que un elemento que restringe el acceso de las personas a la atención
de su salud mental es la distribución geográfica de los servicios. De los 10
establecimientos del MINSA que brindan atención psiquiátrica, 3 se encuentran
en Lima, 2 en Iquitos (Loreto) y los demás en las ciudades de Arequipa, Ica,
Jauja (Junín), Tacna y Trujillo (La Libertad). De las 1,069 personas con
enfermedades mentales internadas en establecimientos del MINSA, 913 (85.40%) se
encuentran en hospitales ubicados en Lima.
Debido al insuficiente
número de establecimientos que brindan servicios por motivos de salud mental,
es frecuente que éstos atiendan a pacientes provenientes de regiones distintas
de donde se encuentran ubicados. Así, por ejemplo, el Hospital Hermilio Valdizán
(Lima) tiene pacientes de los departamentos de Apurímac, de Ayacucho, de Huánuco,
de Huancavelica, de Pasco y de la sierra de Lima145; en el Hospital Hipólito
Unanue de Tacna se atiende a pacientes de Moquegua y de Puno; y en el Centro de
Rehabilitación del Enfermo Mental de Iquitos (CREMI) se encuentran pacientes
procedentes de Arequipa, Lima, Piura, San Martín y Ucayali.
De este modo, la alta
concentración del gasto y de los servicios en Lima y en las grandes ciudades,
hace que se mantengan significativas inequidades en la atención de la salud
mental.
c) El refuerzo de la exclusión
social de las personas con enfermedades mentales y la falta de aceptabilidad de
los servicios de salud mental como consecuencia de la aplicación de un modelo
de atención intramural.
Los servicios de salud
mental en el país responden prevalentemente a un modelo de atención intramural
u hospitalocéntrico. Este modelo “restringe su campo de acción a la
psicopatología, aborda los problemas psíquicos de modo aislado del conjunto de
problemas de salud, dificulta la comprensión de la persona humana como una
unidad bio psico-social y mantiene la dicotomía entre lo físico y lo mental”.
Asimismo, dicho modelo
centra el tratamiento psico-farmacológico en los síntomas y no presta mayor atención
a la palabra de los/las pacientes ni al contexto en el que éstos/as desarrollan
su vida y su enfermedad. Tampoco se preocupa por la necesidad de generar un sistema
de rehabilitación y por un sustento terapéutico tendiente a lograr la
reinserción social o inclusión de los/las pacientes en sus familias, en la
comunidad, en el ambiente laboral o académico, entre otros.
En el modelo de atención
intramural, el internamiento de pacientes opera bajo dos modalidades de
atención, cuya opción depende fundamentalmente de las condiciones en que se
encuentran las redes de soporte social del/la paciente y la organización de la
oferta del servicio:
• Una modalidad de atención
asilar-custodial, en la que la institución asume una función de tutela (cuidado
y protección) de los/las pacientes, más allá de cualquier propósito terapéutico.
Desde allí, se establece el ritmo de vida de los/ las pacientes: la hora de comer
y de acostarse, los momentos para recibir a sus familiares o amigos/as, las
actividades que podrán realizar, los espacios públicos que podrán recorrer, los
programas de televisión o las lecturas a los cuales podrán acceder, los
vestidos que usarán cada día, las pertenencias que les corresponden, etcétera.
Esta intervención se perpetúa por tiempo indefinido; incluso – y con
frecuencia– por toda la vida. Los pacientes caen en abandono
• Una modalidad de atención
terapéutico-farmacológica, caracterizada por ser de corta estancia, para casos
que requieran de internamiento por su estado de agitación o por la posibilidad
de poner en riesgo su integridad física o la de los demás. Aquí, el “deber de
cuidado” se atribuye a la familia de los/las pacientes. Es a ella a quien el
servicio se dirige con el fin de recabar la información acerca de la enfermedad
y de los hechos que dieron lugar a la intervención. Es ella quien debe proveer
los medicamentos y los enseres que los/ las pacientes requieren durante su
hospitalización. Es a ella a quien se da cuenta de los procedimientos
terapéuticos y de sus resultados. Sin embargo, aun en estos casos, la institución
mantiene poder discrecional sobre el tratamiento y, desde esta perspectiva, sobre
el cuerpo y la vida de los/ las pacientes.
Actualmente, la modalidad de
atención terapéutico-farmacológica, de corta estancia, es la que tiene mayor
vigencia tanto en los servicios del MINSA como en los de EsSalud. Esta
preponderancia se expresa en la tendencia de los servicios a adoptar períodos
de hospitalización cortos, no mayores de 40 días. Además, en las emergencias se
tiende a implementar salas de observación donde los/las pacientes pueden
permanecer entre 24 y 72 horas, luego de lo cual se evalúa si es necesaria su
hospitalización.
De otro lado, la modalidad
asilar-custodial se mantiene para los/ las pacientes que fueron internados/as
hace varios años, cuando esta modalidad de atención era la predominante, y que,
por ello, se encuentran en una situación de gran dependencia institucional.
Esta modalidad es empleada también
para quienes carecen de soporte social (no tienen familiares o éstos/as no
pueden brindarles los cuidados que requieren) y para quienes ingresan por orden
judicial.
Esta modalidad de
hospitalización no obedece, en ningún caso, a razones médicas. Más aún, en lugar
de suponer un beneficio para los/las pacientes, puede acarrear perjuicios en
estas personas, en especial por el deterioro de sus vínculos sociales. Sin
embargo, en algunos servicios aún persiste una fuerte lógica asilar. Esta tendencia
refuerza la exclusión social y estigmatización que sufren las personas con
enfermedades mentales, fortalece la identificación entre el hospital de salud
mental y el asilo (manicomio); y acrecienta la predisposición de las familias a
desentenderse de los/las enfermos/as y a abandonarlos/as. Desde una perspectiva que privilegia los derechos de las
personas, la modalidad de atención terapéutico-farmacológica constituye un avance
respecto de la modalidad asilar. Sin embargo, ésta resulta también insuficiente
con relación al derecho de las personas con enfermedades mentales a ser tratadas
en los ambientes lo menos restrictivos y alteradores posibles y, en la medida
de lo posible, en la comunidad en la que viven.
En tal sentido, la implementación
del modelo comunitario y descentralizado propuesto en los Lineamientos para la
acción en salud mental constituiría un avance importante en la perspectiva de
los derechos de las personas con enfermedades mentales. Este modelo supone la
oferta de servicios integrales que incluyan la rehabilitación psicosocial,
asistencia social integral, atención médica en los establecimientos de salud
del primer nivel y en los hospitales generales, servicios de emergencia hospitalaria
para el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad mental, empleo asistido, programas
de vivienda asistida; y apoyo para las personas que cuidan de las personas con
enfermedades mentales. Además, es conveniente que estos servicios cuenten con
la participación de las personas con enfermedades mentales y de sus familiares.
La implementación del modelo
comunitario permitiría que muchas de las personas que no reciben tratamiento
por razones de acceso geográfico o económico, y otras que se encuentran
recluidas en instituciones, reciban tratamiento en su comunidad, de manera oportuna
y eficiente, en un ambiente lo menos restrictivo posible.
Sin embargo, actualmente no
existen recursos alternativos extrahospitalarios insertos en la comunidad, que
sirvan de base para implementar este modelo.
II. EL DERECHO A LA SALUD
2.1. El derecho a la salud en la ley nacional
Tanto la
legislación nacional como los estándares internacionales de derechos humanos
ratificados por el Perú incluyen el derecho a la salud para las personas con
discapacidades. En el ámbito nacional, el artículo 7 de la Constitución de 1993
del Perú, concede a todos el derecho de la protección de su salud. El
artículo 7 también establece que las personas con discapacidades tienen derecho
al respeto de su dignidad y a la protección legal de sus derechos.
La Ley General de Salud del Perú, Ley 26842, establece en el
artículo II del Título Preliminar que la protección de la salud es de interés
público y que el Estado tiene la responsabilidad de regular, salvaguardar y
promover la salud. El artículo IV del Título Preliminar afirma que la salud
pública es responsabilidad primordial del Estado, mientras que el artículo V
reconoce específicamente la responsabilidad del Estado de salvaguardar y
atender los problemas de la salud mental y la salud de las personas
discapacitadas, entre otros, en situaciones de abandono social.
En 1998, el Perú adoptó la Ley General de la Persona con
Discapacidad, Ley 27050, la cual creó el Consejo Nacional para la Integración
de la Persona con Discapacidad (CONADIS).
La ley establece
protecciones legales en relación a la salud, trabajo, educación,
rehabilitación, seguridad social y prevención, para que las personas con
discapacidades alcancen el desarrollo económico y la integración cultural, tal
como provee el artículo 7 de la Constitución peruana de 1993. Varios
artículos de la Ley 27050 conceden específicamente a las personas con
discapacidades el derecho a acceder a los servicios de salud. El artículo 16
provee a las personas con discapacidades el derecho a acceder a los servicios
de salud del Ministerio de Salud, y especifica que el personal médico,
profesional, asistencial y administrativo debe proveer una atención especial
para facilitar el tratamiento de las personas con discapacidades.
El artículo 20 trata sobre los servicios de salud en las
instalaciones estatales para las personas con discapacidades, aseverando que el
propósito del tratamiento es la recuperación. El artículo 21 concierne a la
inclusión en la Seguridad Social, y establece que CONADIS debe coordinar un
régimen especial de beneficios de salud, los cuales serán asumidos por el
Estado, para las personas con discapacidades severas y en situación de extrema
pobreza.
En sus
disposiciones finales la Ley 27050 afirma que las normas de las convenciones
internacionales firmadas por el Perú sobre los derechos y obligaciones que
afectan a las personas con discapacidades, forman parte de la Ley 27050 y sus
regulaciones en la medida que estas obligaciones sean consistentes con la
Constitución del Perú. Basándose en estos derechos, establecidos
en la legislación nacional y en los derechos fundamentales garantizados a todos
los seres humanos bajo las convenciones internacionales de derechos humanos, el
Perú tiene obligaciones con sus ciudadanos con discapacidades mentales las
cuales, tal y como detallamos a continuación, no están siendo cumplidas.
2.2 El derecho a la salud en los instrumentos
internacionales
El Perú también ha ratificado
algunos instrumentos internacionales que proveen el derecho de los ciudadanos a
la salud. El artículo 12 del PIDESC establece “el derecho de todos al gozo de
los estándares más altos que puedan ser alcanzados de salud física y mental”. Este
“derecho a la salud” ha sido interpretado como una obligación que gobierna la
implementación de políticas de salud públicas que brindan “oportunidades
iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud”, a
través de la realización progresiva del derecho a la salud, que significa que
“los Estados Partes tienen la obligación concreta y constante de avanzar lo más
expedita y eficazmente posible hacia la plena realización” del derecho a la
salud.
A pesar de las penurias económicas del Perú, el Comité de las Naciones
Unidas sobre los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, ha reconocido que
la obligación de los gobiernos de proteger a sus poblaciones más vulnerables
cobra una mayor importancia en tiempo de dificultades económicas.
El Protocolo
Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales, también conocido como el
“Protocolo de San Salvador”, establece el derecho a la salud en el artículo 10. De
manera similar al discurso del PIDESC, el Protocolo declara que el derecho a la
salud es “entendido como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico,
mental y social”. Para asegurar el ejercicio del derecho a la salud, los
Estados partes se comprometen a adoptar medidas para garantizar acceso a la
atención primaria de la salud, servicios de salud, la inmunización total,
prevención y tratamiento de enfermedades, educación en salud, y la satisfacción
de las necesidades de salud de los grupos vulnerables.
El artículo 18 del Protocolo, que se refiere a la situación de las
personas con discapacidades, establece que las personas con discapacidades
tienen derecho a recibir una “atención especial con el fin de alcanzar el
máximo desarrollo de su personalidad”.
La Convención sobre los
Derechos del Niño (CDN) establece asimismo que se debe proporcionar asistencia
especial a los niños con discapacidades y sus familias. Esta
asistencia debería, siempre que sea posible, estar disponible de manera
gratuita y asegurar que los niños con discapacidades tengan un “acceso efectivo
y reciban educación, la capacitación, los servicios sanitarios, los servicios
de rehabilitación, la preparación para el empleo y las oportunidades de
esparcimiento y reciba tales servicios con el objeto de que el niño logre la
integración social y el desarrollo individual, incluido su desarrollo cultural
y espiritual, en la máxima medida posible”.
2.3 La
necesidad de incrementar el gasto en salud
A pesar de que el Perú, se
ha comprometido a garantizar el derecho a la salud a través de su constitución,
legislación y la ratificación de tratados internacionales en materia de los
derechos humanos, en términos prácticos el gobierno no ha cumplido con este
compromiso. Tal como lo reconoció el Relator de la Salud de las Naciones Unidas,
“en años recientes los gastos en salud han disminuido en términos reales, como
porcentaje del presupuesto nacional y como porcentaje del PIB”.
Los gastos anuales peruanos están también por debajo del promedio
de los presupuestos de salud para otros países de la región. Los
investigadores encontraron que muy pocos o ninguno de los peruanos con
discapacidades mentales tienen acceso a los servicios de salud y al apoyo
garantizado a través de las leyes peruanas y las obligaciones de los tratados
internacionales.
Mientras tanto, el gobierno invierte una
considerable cantidad de sus limitados recursos públicos en el cuidado de estas
personas con un modelo institucional, recursos que bien podrían ser utilizados
para establecer programas integrados a la comunidad, los cuales podrían ayudar
al Perú a cumplir los estándares internacionales de derechos humanos. MDRI y
APRODEH se adscriben al Relator de la Salud de las Naciones Unidas en sus
recomendaciones enfáticas de que el gobierno debe enfrentar el descenso de los
gastos en salud e invertir recursos significativos en el desarrollo de
políticas de salud a favor de los peruanos más pobres. Tales recursos asignados
al cuidado de la salud deberán ser administrados basándose en el principio de
equidad, y deberán estar enteramente accesibles para e inclusivos de las
personas con discapacidades mentales.
III.
SALUD
MENTAL: UN PROBLEMA
DE SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ
3.1.
Definición:
Salud es un concepto amplio, que incluye diversas
interpretaciones subjetivas de lo que significa “sentirse bien” y que por
cierto es mucho más abarcativo que simplemente “no sufrir de enfermedad
alguna”.
Curiosamente sin embargo, a veces olvidamos que la salud
mental es parte integral de “sentirse bien”, consecuentemente, cuando
reclamamos el derecho a la salud, con sus componentes de atención oportuna y
adecuada de la salud física y mental y de los determinantes que le subyacen
(educación, por ejemplo), olvidamos el derecho a la salud mental.
La salud mental, según la definición propuesta para la
OMS es el estado de bienestar que permite a cada individuo realizar su
potencial, enfrentarse a las dificultades usuales de la vida, trabajar
productiva y fructíferamente y contribuir con su comunidad. Si analizamos esta
definición, notaremos que la falta de salud mental impide que las personas
lleguen a ser lo que desean ser, no les permite superar los obstáculos
cotidianos y avanzar con su proyecto de vida y da lugar a falta de
productividad y de compromiso cívico con la nación. EI resultado: frustración,
pobreza y violencia, junto con la incapacidad de desarrollar en democracia y de
considerar el bien común.
Las enfermedades mentales y los trastornos mentales comunes
(ansiedad y depresión) son frecuentes.
3.2.
SITUACIÓN ACTUAL DE LA SALUD
MENTAL EN NUESTRO PAÍS
Los estudios epidemiológicos recientes realizados en el
Perú por el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo
Noguchi confirman los hallazgos de otros países: hasta el 37% de la población
tiene la probabilidad de sufrir un trastorno mental alguna vez en su vida. La
prevalencia de depresión en Lima Metropolitana es de 18,2%3, en la sierra
peruana de 16,2%4 y en la Selva de 21,4%5.
La depresión y otras enfermedades mentales no atendidas,
así como el alto nivel de sentimientos negativos dan como resultado que en un
mes 1 % de las personas de Lima Metropolitana4, 0,7% en la sierra5 y 0,6% en la
selva6 presenten intentos suicidas.
La violencia contra mujeres y niñas es uno de los
indicadores de cuan desatendida esta la salud mental en el Perú. En el reciente
estudio multicéntrico de OMS, que se llevó a cabo en diez países, con 12
lugares estudiados, se encontró que las mujeres cuzqueñas eran las segundas mas
violentadas del mundo, después de las de Etiopía6.
Podemos argumentar algunas razones culturales, enraizadas
en la compleja experiencia del mestizaje y el patriarcalismo, pero no podemos
pasar por alto que la incapacidad de considerar a la otra persona como igual y
por tanto, merecedora de buen trato y respeto, es un reflejo de la falta de
salud mental.
A su vez la exposición a la violencia es un factor de
riesgo para enfermedades mentales: casi 50% de la población ayacuchana,
sometida a la violencia política, tiene riesgo de presentar enfermedades
mentales, tales como la depresión o el trastorno de estrés postraumático. Esto
se traduce en mayores tasas de abuso de alcohol y de violencia callejera y
doméstica, que impiden que las familias y las comunidades se reorganicen una
vez cesado el conflicto armado.
Las enfermedades mentales son causa de gran sufrimiento
personal para quienes las padecen y para las personas de su entorno. En un país
donde la atención psiquiátrica no está disponible en varias regiones y donde
los seguros privados no están obligados por ley a cubrir tales atenciones, la
enfermedad mental empobrece rápidamente a la familia. Por otro lado, la falta
de un sistema de atención y rehabilitación con base en la comunidad, obliga a
que pacientes con síntomas graves, que dificultan significativamente la
interacción familiar, deban vivir y permanecer todo el día en sus casas, el
resultado es el rechazo familiar, la discriminación y exclusión del enfermo y
del familiar que lo cuida, con graves consecuencias para la salud mental del
cuidador.
Del mismo modo, las enfermedades mentales son causa de
discapacidad y por tanto, de empobrecimiento y detención del desarrollo. Las
mujeres jóvenes deprimidas, por ejemplo, alcanzaron, en un estudio realizado en
Norteamérica, un menor nivel de ingresos y un nivel académico inferior en
comparación con mujeres jóvenes que no habían tenido depresión.
Las pérdidas en términos de años de vida sana son también
importantes, se sabe que para el año 2002 los DALY (disability adjusted life
year) perdidos por enfermedades neuropsiquiátricas en el Perú (estimados por
OMS) eran del orden de 1078, de los cuales 336 correspondían a las pérdidas por
depresión unipolar.
La complejidad multifacética del sistema nervioso central
es tal que se puede aceptar que es el sustrato de toda la vida mental y de la
conducta humana. Partiendo del reconocimiento que todas las experiencias
psicológicas son finalmente codificadas en el cerebro, y que todos los
fenómenos psicológicos representan procesos biológicos, la moderna neurociencia
de la mente ofrece un entendimiento enriquecido de la inseparabilidad de la
experiencia humana, el cerebro y la mente.
Por lo tanto, las repercusiones de la exposición a la
pobreza, la violencia, la frustración se traducen en alteraciones del sistema
nervioso central. Las manifestaciones de estas modificaciones, que son las
enfermedades mentales deben ser atendidas prioritariamente, con una perspectiva
de salud pública, equidad y derechos humanos, pues su alta prevalencia y su
impacto individual y colectivo hacen de los trastornos mentales un verdadero
problema de salud pública en el Perú.
IV. CONSIDERACIONES ACERCA DEL PROBLEMA DE LA
SALUD MENTAL
El problema de la salud se vincula a la psicología cuando
se hacía referencia a la salud mental. Paradójicamente, en esta obra en que se
propone un modelo psicológico de la salud, se omite toda mención de la salud
mental. Aun cuando esta omisión es en cierto sentido más aparente que real, el
asunto reviste dos niveles de interpretación.
Por una parte el modelo psicológico propuesto se
fundamenta en una teoría de campo del comportamiento, y en esa medida, re
conceptualiza viejos problemas de maneras distintas. No existe lugar para la
salud mental en ese modelo. No obstantes muchos de los problemas que
supuestamente configuran el campo legítimo de la salud mental están trata dos,
sobre todo, en la etapa de resultados del modelo, y en especial, en los
componentes vinculados con las conductas asociadas la enfermedad. Allí, por un
lado, se aclaró que existen conductas que están funcionalmente vinculadas con
la aparición de condiciones patológicas, a sus terapéuticas, y a la relación
individual que auspicia la propia condición de estar enfermo. Sin embargo,
debió quedar igualmente claro que, como cualquier forma de conducta, en el caso
de las conductas asociadas a enfermedad, estas no están biunívocamente
vinculadas con la condición bilógica que las origina , por decirlo de algún
modo.
El comportamiento, en tanta morfología, posee múltiples
dimensiones de funcionalidad, y ello no es excepción con las conductas
asociadas a enfermedad. Se señalaron dos circunstancias en que las conductas
morfológicas consideradas enfermas pueden tener ocurrencia sin que exista
condición patológica orgánica, y como se verá más adelante, la dilatabilidad a
las conductas enfermas respecto de una condición patológica genuina es mayor de
lo pensado , si se toma en cuenta que la vinculación del comportamiento con la
enfermedad biológica no está excluido de criterios sociales de elaboración.
4.1
LA LÓGICA DE LA SALUD MENTAL:
Como ya se apuntó, el concepto de salud mental entraña
una doble significación lógica. Por una parte, asume las existencias de
procesos o entidades distintas alas puramente biológicas o somáticas, que
conviven en el cuerpo de la persona. Este supuesto que deviene de la concepción
cartesiana sobre el hombre.
Si no se supusiera que la mente constituye una entidad
relativamente autónoma, o un conjunto de procesos que sin ser del campo como el
de la salud mental. Es nuestro propósito señalar los errores lógicos sobre los
que descansan esta posición , tanto en lo que toca a la naturaleza de los
procesos mentales y su papel respecto del comportamiento del individuo , como
en lo relativo a la conveniencia de examinar las alteraciones del
comportamiento desde la perspectiva de un modelo biomédico
4.2
LO MENTAL COMO DISTINTO DE LO CORPORAL:
Aun cuando todavía pueden concertarse planteándote que
consideran a la mente como una sustancia espiritual, las más de las posturas
que reivindican la existencia de lo mental le conceden un estatuto lógico
correspondiente al de acontecimientos y procesos. Sin embargos, suponen que
estos, aun cuando tiene lugar dentro del cuerpo, no obedecen las leyes y
parámetros de los procesos biológicos. Poseen su propia legalidad, algunas de
las veces referidas a la racionalidad características de los apetitos
y la vida afectiva, y en otras, a la racionalidad de las representaciones
simbólicas. Sea como fuere, lo mental se concibe como un mundo interno,
distinto y parcialmente autónomo de lo biológico, y que obedece principios
diferentes de los acontecimientos corporales. Ya he examinado en otros escritos
el origen de esa concepción general de lo mental, por lo que me limitare a
examinar los aspectos estrictamente lógicos de esta concepción dual de la
individualidad humana.
A pesar de que una parte una gran parte del tiempo no
acceden al campo al campo de la conciencia, su característica definitoria es
que constituyen, paradójicamente, un mundo de re-presentaciones para el propio
individuo.
Este mundo de representaciones puede expresarte de dos
maneras, no necesariamente excluyentes:
·
Como representación
repetitiva de un acontecimiento inter no, por ejemplo, una emoción, una
recuerdo, etc.
·
Como representaciones visual
interna de acontecimientos externos, ya sea en la forma de imágenes o bien de
conceptos.
Por la misma razón, es cuestionable afirmar que el mundo
mental es un mundo interno al que solo tiene acceso privilegiado el propio
individuo. Se dice que la vida mental solo puede ser conocido por el propio
sujeto, en la medida en que es el único que esta qn condiciones de observar lo
que ocurre dentro de un cuerpo. Sin embargo, evidente que esto no ocurre así.
Carece de sentido decir que me veo que estoy viendo, o
que veo mi visión o acto de ver. Tampoco tiene sentido decir que observo mi
dolor no constituye el tipo de acontecimiento del que puede predicarse su
observación. No menos absurdo es decir que observo mis imágenes o que veo o
siento mis pensamientos.
Estas expresiones
son absurdas por que las prácticas en las que se emplean términos o expresiones
mentales no constituyen episodios ocultos ni circunstancias en las que se comunican
a otro lo que solo yo puedo observar dentro de mí mismo.
Es evidente que solo yo puedo saber lo que pienso si no
lo he dicho o escrito, o que yo soy el que siento que me duele una muela o veo
ese libro rojo , pero estas afirmaciones distan mucho de ser auto observadores
: son simplemente expresiones relativas o una práctica contextualizada, y que
tienen sentido como parte de dicha práctica.
4.3
LA CONDUCTA: MANIFESTACIÓN DE LA PATOLOGÍA DE LO MENTAL:
De acuerdo a la concepción dualista de una mente que
habita en el cuerpo, todas aquellas alteraciones o anomalías del comportamiento
observadas en un individuo al margen, por el momento, del criterio seguido para
determinar que es una anomalía constituyen manifestaciones de una patología
cuyo núcleo reside delo mental.
Esta postura implica dos suposiciones principales:
a) Que
la conducta de los individuos puede considerarse, de manera equivalente a las
alteraciones somáticas, como intrínsecamente patológica bajo ciertas
condiciones.
b) Que
la conducta considerada patológica está determinada por acontecimiento,
acciones, procesos o entidades mentales, pues con base de un modelo casual de
tipo médico, lo interno es causa de la manifestación externa.
El concepto de salud mental constituye una denominación
que hace énfasis en los aspectos preventivos de las enfermedades y alteraciones
mentales, como estas se manifiestan atreves del comportamiento. Existen las mal denominadas enfermedades
mentales que se identifican con algunas disfunciones o lesiones del sistema
nervioso central y el sistema neuroendocrino.
En
estos casos la enfermedad mental se identifica en el supuesto de que el
trastorno neurológico o neuroendocrino afecta o alteran las funciones mentales
y, por su intermediación, el comportamiento observable del individuo. En otros
tipos de enfermedad mental las llamadas funcionales se asumen directamente un
trastorno en los procesos mentales que causa la alteraciono anomalía en el
comportamiento, aun cuando se descarta la posible participación de estructuras
nerviosas en su etiología. Hace 30 años se atribuía la patología a
características intrínsecas de la conducta, tanto determinada por estados mentales, a su vez alterados.
4.4
LOS PROBLEMAS PSICOLÓGICOS PERTINENTES A LA SALUD MENTAL:
Cancelan el ámbito de la salud mental por las razones
expuestas no significa negar que existen problemas psicológicos pertinentes a
la salud, tanto si esta se concibe como bienestar como si se alude a la
carencia de enfermedad.
El modelo propuesto en este libro cubre todos los
problemas vinculados ala salud, concebida como bienestar, en la descripción de
cómo interactúan los factores de procesos: la historia individual, las
competencias situacionales efectivas, y la modulación contingentadle las
reacciones y estados biológicos.
Al analizar la prevención psicológica primaria , se comentó
la forma en que estos factores estén ligados con las condiciones ambientales y
los comportamientos sociales necesarios para el bienestar individual. Por ello
, nos limitamos a examinar en esta sección como se ubica los problemas
psicológicos en el ámbito de la salud , desde la perspectiva de la carencia d
enfermedad.
Un problema psicológico, como ya se estableció en la
sección anterior, implica siempre un acto de valoración social, incluso cuando
el problema surge en el contexto de una disfunción o impedimento biológicos.
Por ello, en el análisis que el modelo propuesto plantea respecto a los
problemas psicológicos queda implícito que estos puedan variar con base en los
criterios de valoración que los define como tales.
La tradición cultural , la ideología política , las
concepciones religiosas , la clase social de pertenencia , las reglas morales
asumidas , y otros factores semejantes , serán siempre el marco de referencia
prescriptivo de los criterios , que en la forma de juicios de valor, definan
como problema psicológico a un comportamiento en una situación particular.
IV CONCLUSIONES
La ley internacional de derechos humanos y la legislación nacional
peruana exigen una reforma a gran escala de los servicios sociales y de salud
para hacer cumplir los derechos de las personas con discapacidades mentales en
el Perú. Se necesita planificar, financiar e implementar coordinadamente una
serie de enfoques integrados a la comunidad para enfrentar la miríada de abusos
a los derechos humanos documentados en este reporte. Tal y como lo enfatizó el
Relator Especial para la Salud de las Naciones Unidas, el Perú debe enfrentar
el sub-financiamiento de su presupuesto de salud a través de una mayor
inversión de recursos financieros.
El
Ministerio de Salud puede proporcionar el liderazgo que se necesita para lograr
que el sistema de salud mental peruano esté en conformidad con los estándares
internacionales de derechos humanos. Al adoptar los Lineamientos para la Acción
en Salud Mental, el Ministerio de Salud ha
realizado un importante respaldo a la necesidad de una reforma. Sin embargo, la
autoridad para solucionar todas las preocupaciones que destaca este informe, va
más allá del ámbito del Ministerio de Salud. Otras áreas del gobierno peruano,
particularmente aquellas encargados con el desarrollo de las políticas de
educación y empleo, deben unirse a la batalla para asegurar el pleno respeto de
los derechos de las personas con discapacidades mentales. Este es un momento
crucial en el cual el gobierno del Perú puede brindar su apoyo a un proceso
histórico que se ha beneficiado de la participación generalizada de la sociedad
civil y tomar pasos concretos para cumplir con sus obligaciones, previstas y
demandadas tanto por la ley nacional como por la ley internacional de derechos
humanos.
V BIBLIOGRAFÍAS:
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Alison A. Hillman, Lic. Eric Rosenthal, Dr. Robert Okin y otros
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‘’Derechos Humanos & Salud Mental en el Perú’’, un informe de:
MENTAL
DISABILITY RIGHTS INTERNATIONAL
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Ribes iñesta Emilio, Edición 1, Año 2008, Editorial Masson
Psicología y Salud. Capítulo VI
‘’Consideraciones acerca del problema de la Salud Mental’’
-
Guillermo Bigotti Rifenholz,
Alberto Castro Barriga, Luis García
Westphalen, y
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‘’ Salud Mental y Derechos Humanos:
La situación de los derechos de las personas
internadas en establecimientos de Salud mental’’
Primera edición: Lima, Perú,
diciembre de 2005
Hecho el depósito legal en la
Biblioteca Nacional del Perú N° 2005-9185
Adaptación: Imprenta Konygraf & Cia.
S.A.C.
Germán J. Bidart Campo y Ricardo de Palma
‘’Teoría General de los
Derechos Humanos’’
Buenos Aires 2006
Editorial Astrea
1ra reimpresión
- RONDON,
B. Marta. 2006. ‘’Salud mental: un problema
de
salud pública en el Perú’’. Rev.
Perú Med. Exp. Salud Publica, 23(4), 237-238
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