Modelos de Consentimiento Informado
Documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL
El/la Paciente D/D. ª................................................. natural de .........................
con domicilio en ..................................................................................................
Ciudad............................................ Provincia .......................................................
con edad de..............y DNI........................., menor de edad, y abajo firmante,
ha sido INFORMADO DETALLADAMENTE SOBRE .............................
.................................................................................................................................
La medicación prescrita/intervención o prueba a la que va a ser sometido
..................................................................y que de forma resumida consiste en
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Se le ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes a la
mencionada y explicada medicación/intervención o prueba, y que son los
siguientes:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Asimismo se le ha informado de los riesgos probables que son .....................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Todo ello tal y como preceptúa la actual Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente, por lo cual, entiende y acepta los anteriores puntos por lo que firma
el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO
En la fecha ............... de ........................... del año 20........
Médico responsable El/la paciente Representante legal
Modelos de consentimiento informado
REPRESENTACIÒN
El/la representante legal D/D. ª.............................................................................
.....................del/la menor D/D.ª.............................................................................
natural de ......................... con domicilio en ........................................................
Ciudad............................................ Provincia .......................................................
con edad de..............y DNI........................., mayor de edad, y abajo firmante,
ha sido INFORMADO DETALLADAMENTE SOBRE ...............................
..................................................................................................................................
La medicación prescrita/intervención o prueba a la que va a ser sometido
..................................................................y que de forma resumida consiste en
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Se le ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes a la mencionada y explicada medicación/intervención o prueba, y que son los siguientes:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Asimismo se le ha informado de los riesgos probables que son ......................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Todo ello tal y como preceptúa la actual Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente, por lo cual, entiende y acepta los anteriores puntos por lo que firma el
presente CONSENTIMIENTO INFORMADO POR REPRESENTACIÓN
En la fecha ............... de ........................... del año 20........
Médico responsable Representante legal
MODELO
DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE O COLABORADOR
Yo
DNI/Pasaporte,
He leído la hoja
informativa que me ha sido entregada
He tenido
oportunidad de efectuar preguntas sobre el estudio.
He recibido
respuestas satisfactorias.
He recibido
suficiente información en relación con el estudio.
He hablado con el
Dr./Investigador:
Entiendo que la
participación es voluntaria.
Entiendo que puedo
abandonar el estudio:
·
Cuando
lo desee.
·
Sin
que tenga que dar explicaciones.
·
Sin
que ello afecte a MIS cuidados médicos.
También he sido informado de forma clara, precisa y
suficiente de los siguientes extremos que afectan a los datos personales que se
contienen en este consentimiento y en la ficha o expediente que se abra para la
investigación:
·Estos datos
serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad y a la vigente
normativa de protección de datos.
·Sobre estos datos me asisten los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición que podré ejercitar mediante solicitud ante
el investigador responsable en la dirección de contacto que figura en este
documento.
·Estos
datos no podrán ser cedidos sin mi consentimiento expreso y no lo otorgo en
este acto.
Doy mi consentimiento sólo para la extracción necesaria en
la investigación de la que se me ha informado y para que sean utilizadas las
muestras (fluidos, tejidos, etc...) exclusivamente en ella, sin posibilidad de
compartir o ceder éstas, en todo o en parte, a ningún otro investigador, grupo
o centro distinto del responsable de esta investigación o para cualquier otro
fin.
Declaro que he leído y conozco el
contenido del presente documento, comprendo los compromisos que asumo y los
acepto expresamente. Y, por ello, firmo este consentimiento informado de forma
voluntaria para manifestar mi deseo de
participar en este estudio de INVESTIGACIÓN sobre
-----------------------------------------, hasta que decida lo
contrario. Al firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos.
Recibiré una copia de este consentimiento para guardarlo y poder consultarlo en
el futuro.
Nombre del paciente o sujeto
colaborador:
DNI/Pasaporte
Firma:
Fecha:
Nombre del investigador:
DNI
Firma:
Identificación del
Grupo/Instituto//Centro/Otros,
responsable de la investigación,
cuando no se trate de proyectos individuales:
Fecha:
Dirección
de contacto del Investigador y/o del
Grupo....responsables de la investigación y del tratamiento de los datos:
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