domingo, 18 de noviembre de 2012

La Psiquiatría y la Industria de la Muerte

Me gusta mucho este video porque nos da a conocer sobre como la Ciencia actúa en estos tiempos. La búsqueda del poder y del dinero fácil, permite que, a través de ciertas prácticas científicas,  de unos pocos, por sus intereses personales, se valgan de conceptos, para engañar a la gente y sacar provecho. En esta historia de la psiquiatría, se muestra las crueles técnicas que han sido utilizadas en los centros psiquiátricos y el negocio que se hace de la psiquiatría.


El documental es realizado por expertos, que muestra una escena de torturas y muertes que gira alrededor de los profesionales de la salud, no se puede negar que las bases de la psiquiatría buscaban una solución a los diversos trastornos y patologías en las personas, pero como toda ciencia la experimentación es la fuente principal de su investigación.

Sobre todo el no dejar que el paciente tome su decisión y al ser internado en una clínica psiquiátrica ante un diagnostico de posible trastorno mental, contra su voluntad es lo peor. Si no se han encontrado la solución a problemas neurológicos, causas de estrés psicológicos y emocionales,éstas criticas buscan desprestigiar a la psiquiatría, pero es evidente que ni la medicina misma ha encontrado una respuesta al desarrollo de diversas psicopatologías.

Al investigar más sobre la Ciencia encontré que la experimentación realizada en el campo de la psiquiatría es poco científica, y que incluso se han dado actos inhumanos en experimentación con animales, por ejemplo, Skinner fue criticado al experimentar con su caja de Skinner , y lo peor, con su hija de apenas un año de nacida, pero hay una enorme diferencia entre la conducta animal y la humana.

En la actualidad la calidad de vida de los pacientes que padecen una psicopatología en un hospital psiquiátrico, no se diferencia de la antigüedad, pues aun existiendo avances tecnológicos, científicos, y de salud, estas campañas de desprestigio han ocasionado que no se logren recursos suficientes para invertir en los centros psiquiátricos, obedeciendo una necesidad se utilizan métodos espantosos en algunos centros mentales, como el electroshock, pues las drogas son incomodas para algunos pacientes, muchas opiniones a favor y en contra rodearan este fenómeno polémico llamado “psiquiatría”, la única realidad innegable es que las psicopatologías existen, y respiran y caminan frente a nuestros ojos, o incluso viven en resguardo en ti mismo.





GLOSARIO 8


ENCUADRE

En el proceso psicodiagnóstico, utilizar un encuadre significa mantener constantes ciertas variables que intervienen en dicho proceso, a saber: a) aclaración de los roles respectivos (naturaleza y límites de la función que cada parte integrante, paciente y psicólogo, desempeña en el contrato); b) lugares donde se realizarán las entrevistas; c) horario y duración del proceso (en términos aproximados, tratando de no plantear una duración ni muy corta ni muy prolongada); y d) honorarios (si se trata de una consulta privada o de una institución paga). 



psiquiatria


PSIQUIATRÌA                                      

Como una de las áreas de la medicina con mayor crecimiento en los últimos tiempos, la Psiquiatría es aquella que se interesa por el estudio de la mente humana así como también por la evaluación, diagnosticación y rehabilitación de enfermedades o alteraciones relacionadas con ella. La Psiquiatría puede interesarse por el análisis y tratamiento tanto de complicaciones emocionales como de alteraciones cognitivas en el individuo.










MODELO MÈDICO                                                    El modelo médico supone epistemología y nosología. Es decir, es un modelo, no una teoría. Por tanto, define un proceso a través del cual generar más conocimiento. Según éste modelo, la gnosología permite definir categorías de trastornos. Estos trastornos se manifiestan mediante signos y síntomas. Además, es posible distinguir unos trastornos de otros mediante el diagnóstico diferencial. Se denomina modelo médico a la consideración de los trastornos mentales mediante el diagnóstico diferencial. Este tipo de diagnóstico, en consecuencia, requiere formación específica en psicopatología y en la clasificación de trastornos. Actualmente están formados para ello el médico y los profesiones en psiquiatría y psicología.



LENGUAJE CIENTÍFICO
Al lenguaje científico se le supone una exactitud y precisión fuera de toda sospecha, pero en ocasiones ocurre que arqueólogos, biólogos, astrónomos e investigadores en general aprovechan sus hallazgos para satisfacer determinados caprichos o manías. Por ejemplo, se habla de un zoólogo que tras descubrir un pequeño parásito que anida en las agallas de los peces decidió llamarlo carolina, en recuerdo del nombre de su suegra. Por su parte, el naturalista Linneo eligió el nombre de un competidor, Siegesbeck, para dar nombre a una mala hierba a la que denominó sin pudor alguno siegesbeckia. Y habría que preguntarse en qué estaría pensando el descubridor de un tipo de molusco que vive en el Pacífico, al que denominózyzzyxdonta.





LOBOTOMIA
Este procedimiento se refiere comúnmente a toda clase de cirugías en los lóbulos frontales del cerebro; sin embargo, debe llamarse propiamente lobotomía a la destrucción de las vías nerviosas sin extirpación y lobectomía cuando sí haya extirpación.
Moniz y Lima afirmaron tener buenos resultados, especialmente en el tratamiento de la depresión, aunque cerca del 6% de los pacientes no sobrevivieron a la operación y con frecuencia se registraban cambios adversos en la personalidad y en el funcionamiento social de los individuos. A pesar de los riesgos el procedimiento se tomó con cierto entusiasmo, especialmente en los Estados Unidos, como tratamiento para las condiciones mentales previamente incurables. 


etiologia
ETIOLOGIA
La palabra etiología refiere en términos generales al estudio sobre las causas de las cosas y de las enfermedades y por esto razón es un término que observa una amplia utilización en los contextos médicos y filosóficos.
Porque para la Filosofía, la etiología es aquella disciplina que destina sus esfuerzos al estudio de aquellas causas que dan origen a las cosas. Por ejemplo la etiología de un problema como ser el origen del hombre, de eso se ocupará esta disciplina, de desmenuzar las diferentes variantes y aristas que tienen que ver con el tema del hombre.






ACATISIA
La acatisia es una sensación de inquietud y tensión interna que se acompaña de necesidad de moverse. Los pacientes con acatisia presentan una gran diversidad de movimientos de complejidad variable (Gershanik OS 2002). La manifestación puede ser en forma de movimientos repetitivos (golpeteo de dedos, cruzar piernas, caminar incesantemente sobre el mismo sitio, balanceo del tronco…). A veces la manifestación motora puede ser la emisión de ruidos o quejidos. 





DISQUINESIA TARDÍA
El término disquinesia se refiere a un trastorno del movimiento, siendo por tanto un concepto muy amplio, que no representa un diagnóstico en sí mismo. Disquinesia Tardía (DT) se refiere a un trastorno del movimiento que aparece con el uso crónico de fármacos. El tiempo tras el cual aparece una DT es aún materia sobre la que no hay acuerdo, aunque éste debe ser de al menos 3 meses. Los fármacos involucrados en la génesis de una DT son variados, aunque los más frecuentes son aquellos que intervienen con la transmisión dopaminérgica. Las distintas clases de fármacos incluyen antipsicóticos, bloqueadores de canales de calcio, inhibidores de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, antiarrítmicos, proquinéticos intestinales y otros. 






ELECTROSHOCK
La terapia eléctrica en cardiología está encaminada a transferir electrones al miocardio, su mayor utilidad está dada en la cardioversión y desfibrilación. La terapia eléctrica cumple las leyes de la electricidad y el mayor factor a vencer es la impedancia o resistencia al flujo de electrones. Para mejorar la efectividad de la terapia eléctrica se han ideado diferentes formas en la onda de choque, en la duración y la polaridad. La terapia eléctrica ha logrado consolidarse como el tratamiento de elección del paro cardiorrespiratorio secundario a fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. 
Es igualmente el tratamiento de elección en taquiarritmias con compromiso hemodinámico. Pese a sus grandes ventajas tiene efectos secundarios que se deben conocer adecuadamente para dar un tratamiento oportuno.






EPILEPSIA


Una convulsión o crisis epiléptica o comicial es un evento súbito y de corta duración, caracterizado por una anormal y excesiva o bien sincrónica actividadneuronal en el cerebro. Las crisis epilépticas suelen ser transitorias, con o sin disminución del nivel de consciencia, movimientos convulsivos y otras manifestaciones clínicas.
La epilepsia puede tener muchas causas. Puede tener origen en lesiones cerebrales de cualquier tipo (traumatismos craneales, secuelas de meningitis,tumores, etc.) pero en muchos casos no hay ninguna lesión, sino únicamente una predisposición de origen genético a padecer las crisis. Cuando no hay una causa genética o traumática identificada se llama Epilepsia idiopática y los genes juegan un papel de modulación del riesgo de que ocurra un episodio y también en la respuesta al tratamiento. Las Benzodiazepinas tienen buen pronóstico en el control de esta enfermedad. 





EUGENESIA
La eugenesia es una filosofía social que defiende la mejora de los rasgos hereditarios humanos mediante varias formas de intervención. Las metas perseguidas han variado entre la creación de personas más sanas e inteligentes, el ahorro de los recursos de la sociedad y el alivio del sufrimiento humano. Los medios antiguamente propuestos para alcanzar estos objetivos se centraban en la selección artificial, mientras los modernos se centran en el diagnóstico prenatal y la exploración fetal, la orientación genética, el control de natalidad, la fecundación in vitro y la ingeniería genética. Sus oponentes arguyen que la eugenesia es inmoral y está fundamentada en, o es en sí misma, una pseudociencia. Históricamente, la eugenesia ha sido usada como justificación para las discriminaciones coercitivas y las violaciones de los derechos humanos promovidas por el Estado, como la esterilización forzosa de personas con defectos genéticos, el asesinato institucional, por ejemplo de homosexuales , y, en algunos casos, el genocidio de razas y culturas consideradas inferiores. 



TORTURA
La tortura es el acto de causar daño físico o psicológico ya sea por medio de máquinas, artefactos o sin ellos, sin el consentimiento y en contra de la voluntad de la víctima generándose la figura legal de apremio ilegítimo; o bien con el consentimiento de la víctima (sadomasoquismo), vinculado principalmente al dolor físico y/o quebrantamiento moral que puede o no desembocar en la muerte. En el caso de apremios ilegítimos, el primer objetivo es el sometimiento y el quebrantamiento de la autoestima y la resistencia moral del detenido, con el fin de que el torturado acceda más fácilmente a los deseos del torturador o verdugo, sean estos cuales sean.
El objetivo puede ser variado: obtener una confesión o información de la víctima o de una tercera persona, como venganza por un hecho cometido por la víctima o por una tercera persona, como preludio de una ejecución (en cuyo caso se habla de muerte-suplicio) o simplemente para el entretenimiento morboso y sádico del torturador.




miércoles, 14 de noviembre de 2012

Prezzi de Monografia

http://prezi.com/s-3gaqv4vmzg/derechos-humanos-y-salud-mental/?rc=ref-20816515&kw=view-s-3gaqv4vmzg

MONOGRAFIA




Universidad  César Vallejo







Escuela Académico Profesional de
Psicología


DERECHOS HUMANOS Y SALUD MENTAL



CURSO        :   Técnicas de Entrevista y Observación

DOCENTE    :    Cárdenas Angulo, Lennin Walter


AUTORES    : -  Aquino Cueva, Joselin Doris
                        -  Neira Javier, Laura Meliza
                        -  Pinillos Medina, Winnye Arely
                        -  Ramirez Silupu, Lady
                        -  Vidal Liñan, Yoon Joseph Santiago

  



   CICLO         :          II

Trujillo-Perú
2012











DEDICATORIA





Primeramente a Dios;
Por habernos dado salud, ser el manantial de vida 
y darnos lo necesario para seguir adelante día a 
día para así lograr nuestros objetivos,
 además de su infinita bondad y amor.


                                                                                                          A nuestros Padres;
                                                                                                          Por habernos apoyado en todo momento, 
                                                                                                          por sus consejos, sus valores, por la motivación
                                                                                                          constante que nos han permitido ser personas
                                                                                                         de bien, pero más que nada, por su amor, 
                                                                                                         perseverancia y constancia que los caracterizan 
                                                                                                         y que nos han infundado siempre, por el valor 
                                                                                                         mostrado para salir adelante y por su amor, 
                                                                                                         por estar en los momentos difíciles y a todos 
                                                                                                        aquellos que nos ayudaron directa o indirecta
                                                                                                         mente a realizar este documento.












LOS AUTORES









AGRADECIMIENTOS





A Dios;
Por darnos la vida.








A nuestros padres;
Por todo el apoyo brindado.






A nuestro Profesor:
Por compartir con nosotros  
sus conocimientos.



LOS AUTORES








INDICE


INTRODUCCION



I.              DERECHOS DE LAS PERSONAS INTERNADAS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD MENTAL

1.1.    Derecho a la libertad: El internamiento y retención de pacientes en establecimientos de Salud Mental
1.2.    Derecho a brindar un Consentimiento Informado
1.3.    Derecho a un trato digno






·         ANÁLISIS DEL SISTEMA DE SALUD MENTAL EN EL PERÚ DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS DERECHOS HUMANOS

1.4. Organización institucional de los servicios de Salud Mental en el Perú 
1.5.    La Condición  de postergación de la Salud Mental como elemento determinante para la afectación de los derechos de las personas con enfermedades mentales





II.     EL DERECHO A LA SALUD
       
2.1   El Derecho a la Salud en la Ley Nacional
2.2   El Derecho a la Salud en los instrumentos internacionales
2.3   La necesidad de incrementar el gasto en la Salud





III.           SALUD MENTAL: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ
 3.1    Definición
 3.2    Situación actual de la Salud Mental en nuestro país


IV.      CONSIDERACIONES ACERCA DEL PROBLEMA DE LA SALUD MENTAL
4.1       La Lógica De La Salud Mental
4.2       Lo mental como Distinto de lo corporal
4.3       La conducta: Manifestación de la patología de lo mental
4.4       Los problemas psicológicos pertinentes a la Salud Mental



 V.   CONCLUSIONES




 VI.   BIBLIOGRAFIA




 VII.  ANEXOS







  




















INTRODUCCION


Derechos Humanos & Salud Mental en el Perú presenta los resultados de una misión conjunta de investigación entre Mental Disability Rights International (MDRI) y la Asociación Pro Derechos Humanos (APRODEH) en Octubre del 2002 y Febrero del 2003, sobre los derechos humanos de las personas con discapacidades mentales en el Perú.
Este informe evalúa el cumplimiento del Perú con los estándares nacionales e internacionales de trato a las personas con discapacidades mentales, destaca los programas exitosos de integración en la comunidad y otorga recomendaciones para la reforma de los sistemas de salud mental y de los servicios sociales.
A pesar de que existen algunos programas exitosos, iniciativas asistenciales organizadas y financiadas principalmente de manera privada, el gobierno ha fracasado, en gran medida, al no responsabilizarse por las necesidades más básicas de las personas con discapacidades mentales.
En el Perú, los investigadores encontraron que los servicios sociales y de salud disponibles a la población en general, no se acomodan a las necesidades especiales de los individuos con discapacidades mentales, excluyendo a estos individuos de algunos de los beneficios básicos otorgados por la sociedad peruana a sus otros ciudadanos.

La situación de los derechos de las personas con discapacidad por enfermedad mental afecta y preocupa a la comunidad internacional en su conjunto. En este sentido, se han emitido una serie de declaraciones internacionales que tienen por objeto garantizar el respeto de los derechos de dichas personas.






I. DERECHOS DE LAS PERSONAS INTERNADAS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD MENTAL
1.1 Derecho a la libertad: el internamiento y retención de pacientes en establecimientos de salud mental
 El artículo 2º inciso 24) literal b) de la Constitución señala que toda persona tiene derecho a la libertad y, en consecuencia, “no se permite forma alguna de restricción de la libertad personal, salvo en los casos previstos por la ley”. Por su parte, el artículo 11º establece que el Estado garantiza el libre acceso a las prestaciones de salud. En el mismo sentido, la Convención Americana sobre Derechos Humanos establece que “nadie puede ser privado de su libertad física, salvo por las causas y en las condiciones fijadas de antemano por las Constituciones Políticas de los Estados partes o por las leyes dictadas conforme a ellas”.
Respecto al internamiento de personas con enfermedades mentales, los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental distinguen entre la admisión voluntaria y la admisión involuntaria de pacientes. De acuerdo con la disposición numeral 1) de los mencionados principios, “cuando una persona necesite tratamiento en una institución psiquiátrica, se hará todo lo posible por evitar una admisión involuntaria”. Además, los/las pacientes que hubiesen sido admitidos/as de manera voluntaria deben mantener el derecho a autorizar su tratamiento y a abandonar la institución psiquiátrica en cualquier momento, a menos que se cumplan los supuestos para su retención como paciente involuntario/a.
De otro lado, la disposición 16 numeral 1) de los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental, establece que una persona sólo podrá ser admitida o retenida como paciente involuntario/a en una institución psiquiátrica, cuando un/a médico calificado/a y autorizado/a por ley determine que se trata de una persona que presenta una enfermedad mental y considere:
a) Que debido a esa enfermedad mental existe un riesgo grave de daño inmediato o inminente para esa persona o para terceros; o
b) Que, en el caso de una persona cuya enfermedad mental sea grave y cuya capacidad de juicio esté afectada, el hecho de que no se la admita o retenga puede llevar a un deterioro considerable de su condición o impedir que se le proporcione un tratamiento adecuado que sólo puede aplicarse si se admite al paciente en una institución psiquiátrica de conformidad con el principio de la opción menos restrictiva”.
Con el objeto de garantizar el respeto del derecho a la libertad de las personas que son internadas o retenidas involuntariamente en un establecimiento de salud mental, la disposición 16 numeral 2) establece que “la admisión o la retención involuntaria se hará por un período breve determinado por la legislación nacional, con fines de observación y tratamiento preliminar del paciente, mientras el órgano de revisión considera la admisión o retención”.
En el mismo sentido, la disposición 17 numerales 1), 3) y 4) establece que dichas personas tienen derecho a cuestionar, ante un órgano independiente, la decisión de su internamiento; y a que independientemente de que ejerzan o no el derecho mencionado, el referido órgano revise periódicamente si subsisten o no las condiciones que dieron origen al internamiento.
Pese a lo dispuesto en los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental, el Perú no ha regulado de manera específica el internamiento voluntario e involuntario de pacientes psiquiátricos/as. Tampoco ha establecido un órgano independiente encargado de revisar, de manera periódica, las decisiones de internamiento de los/las pacientes con enfermedades mentales.
El artículo 11º de la Constitución y el artículo 1º de la Ley General de Salud reconocen que, en principio, el acceso a los servicios de salud es libre. Asimismo, el artículo 40º de la misma ley dispone que “ningún establecimiento de salud o servicio médico de apoyo podrá efectuar acciones que correspondan a actos que no hayan sido previamente autorizados por el paciente o por la persona llamada legalmente a hacerlo (...)”.
A pesar de que la autorización del internamiento por parte de los/ las pacientes es la regla general, el citado artículo 40º prevé la realización de actos médicos sin el consentimiento del/la paciente, siempre que éstos se produzcan en casos de emergencias destinados a enfrentar una situación que ponga en peligro la vida o la salud de ellos/ellas mismos/as. Sin embargo, en los/las pacientes psiquiátricos/as la necesidad de un internamiento involuntario no sólo se presenta en los casos establecidos en la mencionada norma. Estos internamientos también son necesarios cuando una persona que presenta una enfermedad mental se encuentra en un estado que constituye un peligro para la vida o la salud de terceros; y en los casos en los que el internamiento es indispensable para evitar deterioros considerables en la salud de personas con enfermedades mentales graves que tienen afectada su capacidad de juicio. La falta de regulación de estos supuestos evidencia que la Ley General de Salud no ha contemplado adecuadamente las necesidades de atención de la salud de las personas con discapacidad por enfermedad mental.
Cabe señalar que cuando los supuestos que dieron origen al internamiento involuntario desaparecen, los/las pacientes deben encontrarse en la posibilidad de decidir si desean permanecer internados/as de manera voluntaria, o si prefieren abandonar el establecimiento. Esta situación debe ser regulada de manera específica, con el objeto de evitar restricciones indebidas al derecho a la libertad.
La falta de un órgano encargado de revisar y establecer, de manera periódica, la pertinencia o no de mantener el internamiento involuntario, constituye una ausencia de las garantías necesarias para el respeto del derecho a la libertad de los/las pacientes internados/as en establecimientos de salud mental. En tal sentido, resulta necesario adecuar la normatividad interna a los estándares internacionales de protección de los derechos de las personas con enfermedades mentales.
Para los casos de internamiento de personas declaradas interdictas y que no se encuentren en una situación de emergencia, el artículo 578º del Código Civil establece que dicho internamiento sólo procede cuando los/las curadores/as cuenten con una autorización judicial previa. Sin embargo, queda aún la necesidad de establecer un mecanismo de revisión -que pudiera ser ante la misma autoridad judicial que autorizó el internamiento o ante un organismo especializado- que verifique de manera periódica la subsistencia o no de las condiciones que motivaron el internamiento.
Además, debe señalarse que los procesos judiciales que declaran la incapacidad de las personas, no satisfacen los estándares internacionales de la materia -en particular la disposición 1º numeral 6) de los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental- debido a que la legislación interna no ha previsto la revisión periódica de las decisiones que se adopten.

1.2 Derecho a brindar un consentimiento informado
El derecho al consentimiento informado de los/las pacientes se fundamenta en el principio de autonomía individual. Este principio sustenta diversos derechos básicos, como los derechos a la integridad física y psíquica y al libre acceso a las prestaciones de salud, establecidos en los artículos 2º inciso 1) y 11º de la Constitución, respectivamente.
El principio de autonomía individual, determina el derecho de los/ las pacientes a adoptar decisiones racionales en forma autónoma y sin injerencia ni coerción, respecto a un tratamiento específico o un procedimiento en su cuerpo. Así, el derecho de los/las pacientes a decidir sobre los tratamientos a administrar fija la extensión del deber del médico a informar y a obtener de éstos/as el permiso correspondiente.
Los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental establecen que no se administrará ningún tratamiento sin el consentimiento informado de los/las pacientes, salvo en los casos previstos en los propios principios. Además, dichos principios señalan que los/las pacientes tienen derecho a negarse a recibir un tratamiento o a interrumpirlo. En estos casos deberá explicarse a los/las pacientes las consecuencias de su decisión.
Dichos principios entienden por consentimiento informado aquel que es brindado por los/las pacientes libremente (sin amenazas ni persuasión indebida), luego de haber recibido información adecuada y comprensible (en una forma y en un lenguaje que éstos/as comprendan), acerca de lo siguiente54: a) El diagnóstico y su evaluación; b) El propósito, el método, la duración probable y los beneficios que se espera obtener del tratamiento propuesto; c) Las demás modalidades posibles de tratamiento, incluidas las menos alteradoras posibles; y d) Los dolores o incomodidades posibles y los riesgos y secuelas del tratamiento propuesto.
Cabe señalar que de conformidad con la disposición 11 numeral 9) de los Principios para la protección de enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental, aun cuando los/las pacientes se encuentren en un estado que haga presumir que no brindarán un consentimiento informado, existe la obligación de hacer todo lo posible por informar a dichas personas, en términos comprensibles, sobre los aspectos mencionados en el párrafo precedente. En estos casos la información que se brinda es importante en la medida en la que, posteriormente, muchos/as de los/las pacientes podrán entender, a partir de dicha explicación, los motivos por los que se les aplicó un tratamiento determinado. Incluso, al momento de aplicar dicho tratamiento, la explicación que se brinda puede llegar a tranquilizar a los/las referidos/as pacientes.
De otro lado, el consentimiento informado no es un requisito para brindar un tratamiento cuando concurran las siguientes circunstancias:

a) Que el/la paciente sea un paciente involuntario/a; b) Que una autoridad independiente que disponga de toda la información pertinente compruebe que el/la paciente está incapacitado/a para dar o negar su consentimiento informado al plan de tratamiento propuesto o, si así lo prevé la legislación nacional, teniendo presentes la seguridad del/la paciente y la de terceros, el/la paciente se niegue irracionalmente a dar su consentimiento; y c) Que la autoridad independiente compruebe que el plan de tratamiento propuesto es el más indicado para atender a las necesidades de salud del/la paciente.
Los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental señalan que tampoco es necesario obtener el consentimiento informado de los/las pacientes, cuando un profesional de la salud mental, calificado y autorizado por ley, determine que el tratamiento a emplear es necesario y urgente para impedir un daño inmediato o inminente en los/las pacientes o en otras personas; ni cuando los/las pacientes tengan un/a curador/ a que brinde el consentimiento informado respectivo.
Finalmente, los mencionados principios establecen que todo tratamiento que se brinde debe registrarse de inmediato en la historia clínica del/la paciente, indicándose si se trata de un tratamiento voluntario o involuntario.
En la legislación interna, el artículo 4º de la Ley General de Salud establece que ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, salvo en el caso de las intervenciones de emergencia.
Por tanto, los tratamientos que se administran a personas con enfermedades mentales deben ser autorizados por ellas mismas, salvo que éstas cuenten con curador/a, se encuentren en una situación de emergencia o su capacidad de juicio esté muy afectada como para dar su consentimiento a un tratamiento necesario para evitar deterioros considerables a su salud.
Para ello, el artículo 15º inciso h) de la referida ley señala que toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado o negarse a recibir tratamiento médico.
Al respecto, el artículo 15º inciso g) de la Ley General de Salud dispone que los/las pacientes tienen derecho a conocer su diagnóstico, su pronóstico, las alternativas de tratamiento, los riesgos de los tratamientos propuestos; así como las contraindicaciones, precauciones y advertencias de los medicamentos que se les prescriban y administren. Finalmente, es necesario que la información que se otorga a los/las pacientes, se proporcione en términos comprensibles y de manera veraz, oportuna y completa sobre las características del servicio, las condiciones de la prestación y los demás términos y condiciones del servicio.
De acuerdo con el artículo 27º de la Ley General de Salud, los/las médicos tratantes son los/las responsables de brindar a los/las pacientes información sobre el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento, el manejo del problema de salud, los riesgos y las consecuencias del tratamiento. Por su parte, los establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo tienen el deber de informar a los/las pacientes y a sus familiares, sobre las características del servicio, las condiciones económicas de la prestación y los demás términos y condiciones del servicio, así como los aspectos esenciales vinculados con el acto médico.
Como se ha señalado, en los casos de las personas declaradas interdictas, corresponde a los/las curadores/as dar el consentimiento de los tratamientos propuestos, siempre que ello se desprenda de la sentencia judicial que declare la interdicción. Finalmente, el artículo 570º del Código Civil dispone que “los directores de los asilos son curadores legítimos interinos de los incapaces asilados”. Sobre el particular, debe señalarse que debido a las labores que dichos/as funcionarios/as realizan, y a la cantidad de personas respecto a las cuales podrían tener que ejercer la curatela, puede resultar altamente dificultoso para éstos/as cumplir adecuadamente con la labor que la curatela implica.


1.3 Derecho a un trato digno
El artículo 1º de la Constitución establece que la defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y del Estado. En el caso específico de las personas con enfermedades mentales, el derecho a la dignidad se encuentra también reconocido en el artículo 7º de la Constitución.
Por su parte, el artículo 11º inciso 1) de la Convención Americana sobre Derechos Humanos señala que “toda persona tiene derecho al respeto de su honra y al reconocimiento de su dignidad”.
La disposición 1 numeral 2) de los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental establece que “todas las personas que padezcan una enfermedad mental, o que estén siendo atendidas por esta causa, serán tratadas con humanidad y con respeto a la dignidad inherente de la persona humana”.
El respeto a la dignidad de las personas internadas en establecimientos de salud mental se materializa en las condiciones en que éstas se encuentran hospitalizadas. En este sentido, de conformidad con la disposición 13 numeral 2) de los mencionados principios “el medio ambiente y las condiciones de vida en las instituciones psiquiátricas deberán aproximarse en la mayor medida posible a las condiciones de vida normal de las personas de edad similar”.
De esta manera, el internamiento en condiciones dignas supone que los establecimientos de salud mental tengan instalaciones de agua y desagüe, servicios higiénicos adecuadamente equipados, instalaciones para actividades de recreo y de esparcimiento, instalaciones educativas, instalaciones para adquirir o recibir artículos esenciales para la vida diaria, instalaciones que permitan a los/las pacientes emprender ocupaciones activas adaptadas a sus antecedentes sociales y culturales, entre otras.
Además, las personas internadas deben gozar de una alimentación sana y suficiente; de ambientes limpios, con buena ventilación; de camas y frazadas suficientes; de decoración adecuada; de ropa en buen estado de conservación y adecuada al clima; de útiles de higiene personal; entre otras condiciones de vida digna.
Reconociendo el carácter de interdependencia de los derechos humanos, debe señalarse que el derecho a vivir en condiciones dignas tiene estrecha vinculación con otros derechos como el derecho a no ser discriminado. Así, la disposición 1 numeral 4) de los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental establece que no habrá discriminación por motivo de enfermedad mental. Ello, además, se basa en que la discriminación es un determinante social de la salud que aumenta la vulnerabilidad de las personas y obstaculiza las intervenciones sanitarias eficaces, teniendo como resultado que los grupos vulnerables y marginados de la sociedad deban soportar el peso de la mala salud.
En el ordenamiento interno, el artículo 15° literal a) de la Ley General de Salud establece que todas las personas, usuarias de los servicios de salud, tienen derecho al respeto de su dignidad. En tal sentido, nadie puede ser discriminado/a en razón de cualquier enfermedad o padecimiento que le afectare, ni ser sometido/a, sin su consentimiento, a exploración, tratamiento o exhibición con fines docentes.


     
·         ANÁLISIS DEL SISTEMA DE SALUD MENTAL EN EL PERÚ DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS DERECHOS HUMANOS

1.2.         Organización institucional de los servicios de salud mental en el Perú
 El sistema de salud está formado por dos subsectores –público y privado– y varios subsistemas que los constituyen. El subsector público está conformado por las redes de servicios del Ministerio de Salud, del Seguro Social de Salud –EsSalud, de la sanidad de las Fuerzas Armadas y de la sanidad de la Policía Nacional del Perú; y de las beneficencias públicas. El subsector privado está integrado por clínicas, consultorios y, en menor medida, por organizaciones no gubernamentales. A continuación se presenta una descripción de la organización de los dos principales servicios de salud públicos, los del MINSA y de EsSalud, en relación a la atención de la salud mental.
a) Ministerio de Salud (MINSA)
Los establecimientos del MINSA están organizados por niveles de complejidad. En el primer nivel se encuentran los puestos y centros de salud, formando microrredes. La acción de dichas microrredes tiene énfasis en la promoción de la salud y en la prevención de enfermedades. Estos puestos y centros de salud se vinculan a hospitales generales que les sirven de centros de referencia, constituyendo el segundo nivel de atención. El tercer nivel de atención en salud mental está integrado por los hospitales especializados “Víctor Larco Herrera” y “Hermilio Valdizán”, ambos localizados en Lima. Los hospitales especializados brindan atención por consultorios externos, emergencia, hospitalización y rehabilitación. En el cuarto nivel se encuentra el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, cuya misión es la investigación de los problemas prevalentes de salud mental y la atención de los casos de mayor complejidad. De él se espera recibir aportes de propuestas especializadas que puedan ser aplicadas a escala nacional.
Sin embargo, la atención en salud mental no se brinda de manera desconcentrada, en todos los niveles de complejidad. En el primer nivel de atención de salud, son escasos los centros y puestos de salud del MINSA que brindan atención a las personas con enfermedades mentales. Además, éstos no asignan camas para dichos/as pacientes.
Respecto a los hospitales generales, son pocos los que ofrecen la posibilidad de internamiento para el tratamiento de una enfermedad mental. Incluso, hospitales generales que cuentan con médicos psiquiatras, con frecuencia derivan a los/las pacientes que requieren ser hospitalizados/as a establecimientos especializados o de cuarto nivel. Además, la mayor parte de las camas registradas para psiquiatría se ubican en los hospitales especializados en salud mental de Lima.
De este modo, la oferta de servicios del MINSA resulta inadecuada para cubrir la demanda de atención en salud mental a nivel nacional.
Tampoco permite garantizar los derechos de las personas con enfermedades mentales a recibir la atención sanitaria y social que corresponde a sus necesidades de salud99 y a ser tratados en un ambiente lo menos restrictivo posible100 y, en la medida de lo posible, en la comunidad en la que viven101.


b) Seguro Social de Salud (EsSalud)
Igual que el MINSA, los establecimientos de EsSalud están organizados por niveles de complejidad y en redes. El primer nivel de atención está constituido por consultorios de atención familiar, centros médicos y policlínicos de atención familiar. Éstos brindan servicios ambulatorios orientados principalmente a la atención de enfermedades de menor complejidad y de alta frecuencia. El segundo nivel de atención está constituido por los Hospitales I, II y III, que brindan servicios de consulta externa especializados, de hospitalización y de emergencia de tipo general. Finalmente, el tercer nivel de atención comprende los hospitales nacionales y centros altamente especializados, cuya función es resolver problemas de salud de alta complejidad.
Estos establecimientos se organizan en una red nacional de servicios de salud, que para fines operativos se divide en tres niveles: (i) micro-redes locales, que agrupan a los servicios de primer nivel de atención de un espacio-población de características similares en cuanto a criterios geográficos, de accesibilidad vial y de comunicación, y a sus perfiles demográficos y epidemiológicos; (ii) redes de atención médica especializada de nivel regional, las cuales se conforman alrededor del hospital regional de mayor complejidad; y (iii) centros asistenciales de referencia nacional de alta complejidad.
En cuanto a la atención de los problemas de salud mental, los establecimientos de primer nivel contemplan sólo la atención de la ansiedad y la depresión, no así de los demás trastornos. Las personas con otras enfermedades mentales deben acudir, si es para consulta externa, a los hospitales del segundo nivel, y si requieren internarse, a los hospitales de tercer nivel (hospitales nacionales).
Luego de un período de hospitalización en estos establecimientos, si necesitan atención por un tiempo mayor, pueden recibirla en alguna clínica contratada o en centros de rehabilitación especializados de la institución. Al regresar a sus domicilios son remitidos, para su seguimiento, a los servicios de donde fueron inicialmente referidos. El Programa de Atención Domiciliaria (PADOMI), en las ciudades donde opera, hace el seguimiento del tratamiento atendiendo a los/las pacientes en sus casas.
Respecto a la cobertura de las enfermedades mentales por parte del nuevo seguro potestativo de EsSalud, debemos señalar que los/las asegurados/as en este régimen se encuentran protegidos contra estas enfermedades sólo parcialmente.
El seguro potestativo de EsSalud cuenta con tres planes: Plan Protección Total, Plan Protección Vital y el Plan Emergencias Accidentales.
Sin embargo, mientras el Plan Protección Total otorga cobertura a enfermedades de la capa simple y compleja, entre ellas los trastornos mentales y del comportamiento, el Plan Protección Vital sólo cubre enfermedades del plan mínimo de atención, no teniendo cobertura las enfermedades de capa compleja que no se encuentran expresamente comprendidas en dicho plan, tales como las enfermedades mentales.



1.3.         La condición de postergación de la salud mental como elemento determinante para la afectación de los derechos de las personas con enfermedades mentales
La Ley General de Salud asigna al Estado la responsabilidad de promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la población, en términos de seguridad, oportunidad y calidad. Para ello, el financiamiento del Estado debe estar orientado, preferentemente, a las acciones de salud pública y a subsidiar, total o parcialmente, la atención médica a las poblaciones de menores recursos que no gocen de cobertura en el Seguro Social de Salud – EsSalud, ni en el régimen privado.
De igual modo, dicha ley dispone que corresponde al Estado vigilar, cautelar y atender los problemas de salud mental de la población y los problemas de salud de las personas con discapacidad, del niño, del adolescente, de la madre y del anciano en situación de abandono social. Asimismo, reconoce que los trastornos psiquiátricos son un problema de salud mental y el derecho de toda persona a la recuperación, rehabilitación y promoción de su salud mental.
Al Ministerio de Salud (MINSA), como entidad rectora del sector, le corresponde conducir la organización y funcionamiento del sistema nacional de salud. En tal sentido, tiene a su cargo la formulación de lineamientos de política, reglamentos, protocolos de atención, manuales de procedimientos técnicos e instrumentos que deben regular la prestación de servicios en los establecimientos de salud públicos y privados.
Sin embargo, el MINSA no ha ejercido su función rectora en el ámbito de la salud mental. En la práctica, las disposiciones que emite el MINSA rigen de manera casi exclusiva en su red de establecimientos, siendo de escasa aplicación en el ámbito del Seguro Social de Salud – EsSalud, de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional y del subsistema privado.
Además, el MINSA no cuenta con un órgano que lidere y conduzca políticas de salud mental en el país. Dentro de la estructura organizativa del MINSA, el Área de Salud Mental se encuentra bajo la responsabilidad de la Dirección Ejecutiva de Promoción de la Vida Sana, en la Dirección General de Promoción de la Salud. Esta dirección tiene un limitado poder de rectoría en los servicios.
La salud mental se encuentra ubicada marginalmente en la jerarquía organizativa del MINSA y relegada en sus planes y programas.
Por consiguiente, no existen políticas que regulen el funcionamiento y desarrollo del sistema; ni siquiera se cuenta con la información necesaria para ello. Así, los Análisis de la Situación de Salud (ASIS) en el país, tanto nacional como regional, no consideran el acopio y análisis de información relacionada con la salud mental. Más aún, no existe sistema alguno que centralice, analice y genere información epidemiológica (como tasas de prevalencia o incidencia) de estas enfermedades.
De otro lado, el tratamiento de la problemática de la salud mental por parte del Seguro Social de Salud – EsSalud, no es muy distinto.
Esta institución tampoco cuenta con un órgano que dirija y articule sus diversos servicios de salud mental, ni tiene una instancia que centralice su información. Además, los temas de salud mental también tienen una ubicación marginal en los planes y programas de esta institución.
La condición de postergación de la salud mental también se expresa en una serie de deficiencias que restringen el acceso de las personas con enfermedades mentales a la atención de su salud, así como el ejercicio de otros derechos. Entre estas deficiencias destacan las siguientes:
a) Falta de disponibilidad de personal calificado y de establecimientos de salud que brinden servicios de salud mental
Esta deficiencia es el resultado de la carencia de políticas de desarrollo de recursos humanos y de un número suficiente de establecimientos de salud que brinden servicios de salud mental.
Se evidencia en la falta de un diagnóstico de las necesidades en salud, en la falta de planes de formación y de capacitación de los cuadros técnicos y profesionales según las necesidades de los servicios, en la precariedad de las condiciones laborales, en una inadecuada distribución de recursos humanos y, por último, en ofertas institucionales limitadas.
Si bien éste es un problema del sector, en el campo de la salud mental genera una alta concentración de psiquiatras en Lima y en las principales ciudades. Al respecto debe señalarse que 298 (78%) de los 411 psiquiatras que laboran en el sector, ejerce su práctica en Lima.
La falta de políticas de recursos humanos en el campo de la salud mental también ocasiona una limitada capacidad e interés –cuando no rechazo– de los/las médicos generales por asumir las tareas del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales, en los servicios de primer nivel. Este hecho hace difícil el establecimiento de sistemas de referencia y contra referencia y el apoyo (con capacitación, asesoría y supervisión) al personal de salud del interior del país del primer y segundo nivel de atención.
Así, según el Segundo Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud, realizado en 1996, de los 472 hospitales del MINSA sólo 10 brindan atención psiquiátrica134. De éstos, 2 son hospitales especializados en salud mental (Hospital Víctor Larco Herrera y Hospital Hermilio Valdizán) y 1 es Instituto Nacional de Salud Mental (Honorio Delgado – Hideyo Noguchi). De los 1,849 centros de salud del MINSA, sólo 5 brindan atención psiquiátrica135. Además, bajo la Dirección Regional de Salud de Loreto se encuentra el Centro de Rehabilitación del Enfermo Mental de Iquitos – CREMI.
En consecuencia, la oferta de servicios de salud mental en establecimientos especializados resulta insuficiente para cubrir la demanda de atención a nivel nacional, situación que afecta principalmente a la población de escasos recursos económicos y de las áreas rurales del país.
Por ello, como ha señalado el Relator Especial de Naciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, es necesario impartir a los/las médicos generales y a otros/otras profesionales encargados/as de la atención primaria, formación en la asistencia psiquiátrica esencial, sensibilizándolos/as respecto a las cuestiones relativas a la discapacidad. Además, es necesario garantizar que los hospitales generales y establecimientos de primer nivel de atención de salud, cuenten con un suministro adecuado de medicamentos esenciales, incluidos los medicamentos psicotrópicos que figuran en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud.
b) Restricciones en el acceso a la atención de la salud mental como consecuencia de la ineficiente distribución del gasto público en salud y de la inadecuada distribución geográfica de los servicios
Otro problema del sector que afecta de manera significativa el acceso de la población a la atención de su salud mental, es la ausencia de una política adecuada de distribución del gasto público en salud. Si bien durante la década pasada el gasto en salud fue incrementándose, se evidencia en él una gestión poco equitativa.
Al respecto, los Lineamientos de Política Sectorial para el Período 2002 - 2012 y Principios Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001 - Julio 2006 señalan, sobre la base de un estudio realizado por Macroconsult en 1997, que “el 13% del gasto corriente se destinaba a las unidades administrativas, el 54% a los hospitales (que sólo atienden el 30% de la demanda) y el 33% a los centros y puestos de salud (que atienden el 70% de la demanda cotidiana)”. De la misma manera, el mencionado documento reconoce que desde 1996, todos los estudios demuestran que el gasto público en salud no se concentra en los departamentos con mayores necesidades ni en los grupos más pobres de la població. La distribución del subsidio público revela que el cuartil 1 (el más pobre) recibe 20.2% del subsidio, mientras que los cuartiles 2, 3 y 4 (el más rico) reciben 31.6%, 26.6% y 21.6%, respectivamente.
La ineficiente distribución del gasto público en salud, sumada a la limitada capacidad adquisitiva de la población, ha determinado, una enorme reducción del acceso de la población a los tratamientos prescritos. En el caso de las personas con enfermedades mentales, el problema de acceso a la atención y a los medicamentos es mayor debido a la cronicidad del tratamiento y a los altos costos del mismo, factores que se suman a la situación de pobreza en la que con frecuencia viven, debido a su condición de discapacidad y de marginación social y laboral. A esto debemos añadirle que el MINSA no ha incluido los trastornos mentales dentro de la cobertura del Seguro Integral de Salud.
De otro lado, debemos señalar que un elemento que restringe el acceso de las personas a la atención de su salud mental es la distribución geográfica de los servicios. De los 10 establecimientos del MINSA que brindan atención psiquiátrica, 3 se encuentran en Lima, 2 en Iquitos (Loreto) y los demás en las ciudades de Arequipa, Ica, Jauja (Junín), Tacna y Trujillo (La Libertad). De las 1,069 personas con enfermedades mentales internadas en establecimientos del MINSA, 913 (85.40%) se encuentran en hospitales ubicados en Lima.
Debido al insuficiente número de establecimientos que brindan servicios por motivos de salud mental, es frecuente que éstos atiendan a pacientes provenientes de regiones distintas de donde se encuentran ubicados. Así, por ejemplo, el Hospital Hermilio Valdizán (Lima) tiene pacientes de los departamentos de Apurímac, de Ayacucho, de Huánuco, de Huancavelica, de Pasco y de la sierra de Lima145; en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna se atiende a pacientes de Moquegua y de Puno; y en el Centro de Rehabilitación del Enfermo Mental de Iquitos (CREMI) se encuentran pacientes procedentes de Arequipa, Lima, Piura, San Martín y Ucayali.
De este modo, la alta concentración del gasto y de los servicios en Lima y en las grandes ciudades, hace que se mantengan significativas inequidades en la atención de la salud mental.
c) El refuerzo de la exclusión social de las personas con enfermedades mentales y la falta de aceptabilidad de los servicios de salud mental como consecuencia de la aplicación de un modelo de atención intramural.
Los servicios de salud mental en el país responden prevalentemente a un modelo de atención intramural u hospitalocéntrico. Este modelo “restringe su campo de acción a la psicopatología, aborda los problemas psíquicos de modo aislado del conjunto de problemas de salud, dificulta la comprensión de la persona humana como una unidad bio psico-social y mantiene la dicotomía entre lo físico y lo mental”.
Asimismo, dicho modelo centra el tratamiento psico-farmacológico en los síntomas y no presta mayor atención a la palabra de los/las pacientes ni al contexto en el que éstos/as desarrollan su vida y su enfermedad. Tampoco se preocupa por la necesidad de generar un sistema de rehabilitación y por un sustento terapéutico tendiente a lograr la reinserción social o inclusión de los/las pacientes en sus familias, en la comunidad, en el ambiente laboral o académico, entre otros.
En el modelo de atención intramural, el internamiento de pacientes opera bajo dos modalidades de atención, cuya opción depende fundamentalmente de las condiciones en que se encuentran las redes de soporte social del/la paciente y la organización de la oferta del servicio:
• Una modalidad de atención asilar-custodial, en la que la institución asume una función de tutela (cuidado y protección) de los/las pacientes, más allá de cualquier propósito terapéutico. Desde allí, se establece el ritmo de vida de los/ las pacientes: la hora de comer y de acostarse, los momentos para recibir a sus familiares o amigos/as, las actividades que podrán realizar, los espacios públicos que podrán recorrer, los programas de televisión o las lecturas a los cuales podrán acceder, los vestidos que usarán cada día, las pertenencias que les corresponden, etcétera. Esta intervención se perpetúa por tiempo indefinido; incluso – y con frecuencia– por toda la vida. Los pacientes caen en abandono
• Una modalidad de atención terapéutico-farmacológica, caracterizada por ser de corta estancia, para casos que requieran de internamiento por su estado de agitación o por la posibilidad de poner en riesgo su integridad física o la de los demás. Aquí, el “deber de cuidado” se atribuye a la familia de los/las pacientes. Es a ella a quien el servicio se dirige con el fin de recabar la información acerca de la enfermedad y de los hechos que dieron lugar a la intervención. Es ella quien debe proveer los medicamentos y los enseres que los/ las pacientes requieren durante su hospitalización. Es a ella a quien se da cuenta de los procedimientos terapéuticos y de sus resultados. Sin embargo, aun en estos casos, la institución mantiene poder discrecional sobre el tratamiento y, desde esta perspectiva, sobre el cuerpo y la vida de los/ las pacientes.
Actualmente, la modalidad de atención terapéutico-farmacológica, de corta estancia, es la que tiene mayor vigencia tanto en los servicios del MINSA como en los de EsSalud. Esta preponderancia se expresa en la tendencia de los servicios a adoptar períodos de hospitalización cortos, no mayores de 40 días. Además, en las emergencias se tiende a implementar salas de observación donde los/las pacientes pueden permanecer entre 24 y 72 horas, luego de lo cual se evalúa si es necesaria su hospitalización.
De otro lado, la modalidad asilar-custodial se mantiene para los/ las pacientes que fueron internados/as hace varios años, cuando esta modalidad de atención era la predominante, y que, por ello, se encuentran en una situación de gran dependencia institucional.
Esta modalidad es empleada también para quienes carecen de soporte social (no tienen familiares o éstos/as no pueden brindarles los cuidados que requieren) y para quienes ingresan por orden judicial.
Esta modalidad de hospitalización no obedece, en ningún caso, a razones médicas. Más aún, en lugar de suponer un beneficio para los/las pacientes, puede acarrear perjuicios en estas personas, en especial por el deterioro de sus vínculos sociales. Sin embargo, en algunos servicios aún persiste una fuerte lógica asilar. Esta tendencia refuerza la exclusión social y estigmatización que sufren las personas con enfermedades mentales, fortalece la identificación entre el hospital de salud mental y el asilo (manicomio); y acrecienta la predisposición de las familias a desentenderse de los/las enfermos/as y a abandonarlos/as. Desde una perspectiva que privilegia los derechos de las personas, la modalidad de atención terapéutico-farmacológica constituye un avance respecto de la modalidad asilar. Sin embargo, ésta resulta también insuficiente con relación al derecho de las personas con enfermedades mentales a ser tratadas en los ambientes lo menos restrictivos y alteradores posibles y, en la medida de lo posible, en la comunidad en la que viven.
En tal sentido, la implementación del modelo comunitario y descentralizado propuesto en los Lineamientos para la acción en salud mental constituiría un avance importante en la perspectiva de los derechos de las personas con enfermedades mentales. Este modelo supone la oferta de servicios integrales que incluyan la rehabilitación psicosocial, asistencia social integral, atención médica en los establecimientos de salud del primer nivel y en los hospitales generales, servicios de emergencia hospitalaria para el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad mental, empleo asistido, programas de vivienda asistida; y apoyo para las personas que cuidan de las personas con enfermedades mentales. Además, es conveniente que estos servicios cuenten con la participación de las personas con enfermedades mentales y de sus familiares.
La implementación del modelo comunitario permitiría que muchas de las personas que no reciben tratamiento por razones de acceso geográfico o económico, y otras que se encuentran recluidas en instituciones, reciban tratamiento en su comunidad, de manera oportuna y eficiente, en un ambiente lo menos restrictivo posible.
Sin embargo, actualmente no existen recursos alternativos extrahospitalarios insertos en la comunidad, que sirvan de base para implementar este modelo.


II.       EL DERECHO A LA SALUD

2.1.   El derecho a la salud en la ley nacional

Tanto la legislación nacional como los estándares internacionales de derechos humanos ratificados por el Perú incluyen el derecho a la salud para las personas con discapacidades. En el ámbito nacional, el artículo 7 de la Constitución de 1993 del Perú, concede a todos el derecho de la protección de su salud. El artículo 7 también establece que las personas con discapacidades tienen derecho al respeto de su dignidad y a la protección legal de sus derechos.

 La Ley General de Salud del Perú, Ley 26842, establece en el artículo II del Título Preliminar que la protección de la salud es de interés público y que el Estado tiene la responsabilidad de regular, salvaguardar y promover la salud. El artículo IV del Título Preliminar afirma que la salud pública es responsabilidad primordial del Estado, mientras que el artículo V reconoce específicamente la responsabilidad del Estado de salvaguardar y atender los problemas de la salud mental y la salud de las personas discapacitadas, entre otros, en situaciones de abandono social.
 En 1998, el Perú adoptó la Ley General de la Persona con Discapacidad, Ley 27050, la cual creó el Consejo Nacional para la Integración de la Persona con Discapacidad (CONADIS).
La ley establece protecciones legales en relación a la salud, trabajo, educación, rehabilitación, seguridad social y prevención, para que las personas con discapacidades alcancen el desarrollo económico y la integración cultural, tal como provee el artículo 7 de la Constitución peruana de 1993. Varios artículos de la Ley 27050 conceden específicamente a las personas con discapacidades el derecho a acceder a los servicios de salud. El artículo 16 provee a las personas con discapacidades el derecho a acceder a los servicios de salud del Ministerio de Salud, y especifica que el personal médico, profesional, asistencial y administrativo debe proveer una atención especial para facilitar el tratamiento de las personas con discapacidades.
 El artículo 20 trata sobre los servicios de salud en las instalaciones estatales para las personas con discapacidades, aseverando que el propósito del tratamiento es la recuperación. El artículo 21 concierne a la inclusión en la Seguridad Social, y establece que CONADIS debe coordinar un régimen especial de beneficios de salud, los cuales serán asumidos por el Estado, para las personas con discapacidades severas y en situación de extrema pobreza.
En sus disposiciones finales la Ley 27050 afirma que las normas de las convenciones internacionales firmadas por el Perú sobre los derechos y obligaciones que afectan a las personas con discapacidades, forman parte de la Ley 27050 y sus regulaciones en la medida que estas obligaciones sean consistentes con la Constitución del Perú. Basándose en estos derechos, establecidos en la legislación nacional y en los derechos fundamentales garantizados a todos los seres humanos bajo las convenciones internacionales de derechos humanos, el Perú tiene obligaciones con sus ciudadanos con discapacidades mentales las cuales, tal y como detallamos a continuación, no están siendo cumplidas.

2.2   El derecho a la salud en los instrumentos internacionales

El Perú también ha ratificado algunos instrumentos internacionales que proveen el derecho de los ciudadanos a la salud. El artículo 12 del PIDESC establece “el derecho de todos al gozo de los estándares más altos que puedan ser alcanzados de salud física y mental”. Este “derecho a la salud” ha sido interpretado como una obligación que gobierna la implementación de políticas de salud públicas que brindan “oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud”, a través de la realización progresiva del derecho a la salud, que significa que “los Estados Partes tienen la obligación concreta y constante de avanzar lo más expedita y eficazmente posible hacia la plena realización” del derecho a la salud.
 A pesar de las penurias económicas del Perú, el Comité de las Naciones Unidas sobre los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, ha reconocido que la obligación de los gobiernos de proteger a sus poblaciones más vulnerables cobra una mayor importancia en tiempo de dificultades económicas.
El Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, también conocido como el “Protocolo de San Salvador”, establece el derecho a la salud en el artículo 10. De manera similar al discurso del PIDESC, el Protocolo declara que el derecho a la salud es “entendido como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social”. Para asegurar el ejercicio del derecho a la salud, los Estados partes se comprometen a adoptar medidas para garantizar acceso a la atención primaria de la salud, servicios de salud, la inmunización total, prevención y tratamiento de enfermedades, educación en salud, y la satisfacción de las necesidades de salud de los grupos vulnerables.
 El artículo 18 del Protocolo, que se refiere a la situación de las personas con discapacidades, establece que las personas con discapacidades tienen derecho a recibir una “atención especial con el fin de alcanzar el máximo desarrollo de su personalidad”.
La Convención sobre los Derechos del Niño (CDN) establece asimismo que se debe proporcionar asistencia especial a los niños con discapacidades y sus familias. Esta asistencia debería, siempre que sea posible, estar disponible de manera gratuita y asegurar que los niños con discapacidades tengan un “acceso efectivo y reciban educación, la capacitación, los servicios sanitarios, los servicios de rehabilitación, la preparación para el empleo y las oportunidades de esparcimiento y reciba tales servicios con el objeto de que el niño logre la integración social y el desarrollo individual, incluido su desarrollo cultural y espiritual, en la máxima medida posible”.


2.3   La necesidad de incrementar el gasto en salud
A pesar de que el Perú, se ha comprometido a garantizar el derecho a la salud a través de su constitución, legislación y la ratificación de tratados internacionales en materia de los derechos humanos, en términos prácticos el gobierno no ha cumplido con este compromiso. Tal como lo reconoció el Relator de la Salud de las Naciones Unidas, “en años recientes los gastos en salud han disminuido en términos reales, como porcentaje del presupuesto nacional y como porcentaje del PIB”.
 Los gastos anuales peruanos están también por debajo del promedio de los presupuestos de salud para otros países de la región. Los investigadores encontraron que muy pocos o ninguno de los peruanos con discapacidades mentales tienen acceso a los servicios de salud y al apoyo garantizado a través de las leyes peruanas y las obligaciones de los tratados internacionales.
Mientras tanto, el gobierno invierte una considerable cantidad de sus limitados recursos públicos en el cuidado de estas personas con un modelo institucional, recursos que bien podrían ser utilizados para establecer programas integrados a la comunidad, los cuales podrían ayudar al Perú a cumplir los estándares internacionales de derechos humanos. MDRI y APRODEH se adscriben al Relator de la Salud de las Naciones Unidas en sus recomendaciones enfáticas de que el gobierno debe enfrentar el descenso de los gastos en salud e invertir recursos significativos en el desarrollo de políticas de salud a favor de los peruanos más pobres. Tales recursos asignados al cuidado de la salud deberán ser administrados basándose en el principio de equidad, y deberán estar enteramente accesibles para e inclusivos de las personas con discapacidades mentales.

 





III.           SALUD MENTAL: UN PROBLEMA
             DE SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ

3.1.            Definición:
Salud es un concepto amplio, que incluye diversas interpretaciones subjetivas de lo que significa “sentirse bien” y que por cierto es mucho más abarcativo que simplemente “no sufrir de enfermedad alguna”.
Curiosamente sin embargo, a veces olvidamos que la salud mental es parte integral de “sentirse bien”, consecuentemente, cuando reclamamos el derecho a la salud, con sus componentes de atención oportuna y adecuada de la salud física y mental y de los determinantes que le subyacen (educación, por ejemplo), olvidamos el derecho a la salud mental.
La salud mental, según la definición propuesta para la OMS es el estado de bienestar que permite a cada individuo realizar su potencial, enfrentarse a las dificultades usuales de la vida, trabajar productiva y fructíferamente y contribuir con su comunidad. Si analizamos esta definición, notaremos que la falta de salud mental impide que las personas lleguen a ser lo que desean ser, no les permite superar los obstáculos cotidianos y avanzar con su proyecto de vida y da lugar a falta de productividad y de compromiso cívico con la nación. EI resultado: frustración, pobreza y violencia, junto con la incapacidad de desarrollar en democracia y de considerar el bien común.
Las enfermedades mentales y los trastornos mentales comunes (ansiedad y depresión) son frecuentes.




3.2.             SITUACIÓN ACTUAL DE LA SALUD MENTAL EN NUESTRO PAÍS
Los estudios epidemiológicos recientes realizados en el Perú por el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi confirman los hallazgos de otros países: hasta el 37% de la población tiene la probabilidad de sufrir un trastorno mental alguna vez en su vida. La prevalencia de depresión en Lima Metropolitana es de 18,2%3, en la sierra peruana de 16,2%4 y en la Selva de 21,4%5.
La depresión y otras enfermedades mentales no atendidas, así como el alto nivel de sentimientos negativos dan como resultado que en un mes 1 % de las personas de Lima Metropolitana4, 0,7% en la sierra5 y 0,6% en la selva6 presenten intentos suicidas.
La violencia contra mujeres y niñas es uno de los indicadores de cuan desatendida esta la salud mental en el Perú. En el reciente estudio multicéntrico de OMS, que se llevó a cabo en diez países, con 12 lugares estudiados, se encontró que las mujeres cuzqueñas eran las segundas mas violentadas del mundo, después de las de Etiopía6.
Podemos argumentar algunas razones culturales, enraizadas en la compleja experiencia del mestizaje y el patriarcalismo, pero no podemos pasar por alto que la incapacidad de considerar a la otra persona como igual y por tanto, merecedora de buen trato y respeto, es un reflejo de la falta de salud mental.
A su vez la exposición a la violencia es un factor de riesgo para enfermedades mentales: casi 50% de la población ayacuchana, sometida a la violencia política, tiene riesgo de presentar enfermedades mentales, tales como la depresión o el trastorno de estrés postraumático. Esto se traduce en mayores tasas de abuso de alcohol y de violencia callejera y doméstica, que impiden que las familias y las comunidades se reorganicen una vez cesado el conflicto armado.
Las enfermedades mentales son causa de gran sufrimiento personal para quienes las padecen y para las personas de su entorno. En un país donde la atención psiquiátrica no está disponible en varias regiones y donde los seguros privados no están obligados por ley a cubrir tales atenciones, la enfermedad mental empobrece rápidamente a la familia. Por otro lado, la falta de un sistema de atención y rehabilitación con base en la comunidad, obliga a que pacientes con síntomas graves, que dificultan significativamente la interacción familiar, deban vivir y permanecer todo el día en sus casas, el resultado es el rechazo familiar, la discriminación y exclusión del enfermo y del familiar que lo cuida, con graves consecuencias para la salud mental del cuidador.
Del mismo modo, las enfermedades mentales son causa de discapacidad y por tanto, de empobrecimiento y detención del desarrollo. Las mujeres jóvenes deprimidas, por ejemplo, alcanzaron, en un estudio realizado en Norteamérica, un menor nivel de ingresos y un nivel académico inferior en comparación con mujeres jóvenes que no habían tenido depresión.
Las pérdidas en términos de años de vida sana son también importantes, se sabe que para el año 2002 los DALY (disability adjusted life year) perdidos por enfermedades neuropsiquiátricas en el Perú (estimados por OMS) eran del orden de 1078, de los cuales 336 correspondían a las pérdidas por depresión unipolar.
La complejidad multifacética del sistema nervioso central es tal que se puede aceptar que es el sustrato de toda la vida mental y de la conducta humana. Partiendo del reconocimiento que todas las experiencias psicológicas son finalmente codificadas en el cerebro, y que todos los fenómenos psicológicos representan procesos biológicos, la moderna neurociencia de la mente ofrece un entendimiento enriquecido de la inseparabilidad de la experiencia humana, el cerebro y la mente.
Por lo tanto, las repercusiones de la exposición a la pobreza, la violencia, la frustración se traducen en alteraciones del sistema nervioso central. Las manifestaciones de estas modificaciones, que son las enfermedades mentales deben ser atendidas prioritariamente, con una perspectiva de salud pública, equidad y derechos humanos, pues su alta prevalencia y su impacto individual y colectivo hacen de los trastornos mentales un verdadero problema de salud pública en el Perú.


IV.      CONSIDERACIONES ACERCA DEL PROBLEMA DE LA SALUD MENTAL
El problema de la salud se vincula a la psicología cuando se hacía referencia a la salud mental. Paradójicamente, en esta obra en que se propone un modelo psicológico de la salud, se omite toda mención de la salud mental. Aun cuando esta omisión es en cierto sentido más aparente que real, el asunto reviste dos niveles de interpretación.
Por una parte el modelo psicológico propuesto se fundamenta en una teoría de campo del comportamiento, y en esa medida, re conceptualiza viejos problemas de maneras distintas. No existe lugar para la salud mental en ese modelo. No obstantes muchos de los problemas que supuestamente configuran el campo legítimo de la salud mental están trata dos, sobre todo, en la etapa de resultados del modelo, y en especial, en los componentes vinculados con las conductas asociadas la enfermedad. Allí, por un lado, se aclaró que existen conductas que están funcionalmente vinculadas con la aparición de condiciones patológicas, a sus terapéuticas, y a la relación individual que auspicia la propia condición de estar enfermo. Sin embargo, debió quedar igualmente claro que, como cualquier forma de conducta, en el caso de las conductas asociadas a enfermedad, estas no están biunívocamente vinculadas con la condición bilógica que las origina , por decirlo de algún modo.
El comportamiento, en tanta morfología, posee múltiples dimensiones de funcionalidad, y ello no es excepción con las conductas asociadas a enfermedad. Se señalaron dos circunstancias en que las conductas morfológicas consideradas enfermas pueden tener ocurrencia sin que exista condición patológica orgánica, y como se verá más adelante, la dilatabilidad a las conductas enfermas respecto de una condición patológica genuina es mayor de lo pensado , si se toma en cuenta que la vinculación del comportamiento con la enfermedad biológica no está excluido de criterios sociales de elaboración.


4.1         LA LÓGICA DE LA SALUD MENTAL:
Como ya se apuntó, el concepto de salud mental entraña una doble significación lógica. Por una parte, asume las existencias de procesos o entidades distintas alas puramente biológicas o somáticas, que conviven en el cuerpo de la persona. Este supuesto que deviene de la concepción cartesiana sobre el hombre.
Si no se supusiera que la mente constituye una entidad relativamente autónoma, o un conjunto de procesos que sin ser del campo como el de la salud mental. Es nuestro propósito señalar los errores lógicos sobre los que descansan esta posición , tanto en lo que toca a la naturaleza de los procesos mentales y su papel respecto del comportamiento del individuo , como en lo relativo a la conveniencia de examinar las alteraciones del comportamiento desde la perspectiva de un modelo biomédico



4.2       LO MENTAL COMO DISTINTO DE LO CORPORAL:
Aun cuando todavía pueden concertarse planteándote que consideran a la mente como una sustancia espiritual, las más de las posturas que reivindican la existencia de lo mental le conceden un estatuto lógico correspondiente al de acontecimientos y procesos. Sin embargos, suponen que estos, aun cuando tiene lugar dentro del cuerpo, no obedecen las leyes y parámetros de los procesos biológicos. Poseen su propia legalidad, algunas de las veces  referidas  a la racionalidad características de los apetitos y la vida afectiva, y en otras, a la racionalidad de las representaciones simbólicas. Sea como fuere, lo mental se concibe como un mundo interno, distinto y parcialmente autónomo de lo biológico, y que obedece principios diferentes de los acontecimientos corporales. Ya he examinado en otros escritos el origen de esa concepción general de lo mental, por lo que me limitare a examinar los aspectos estrictamente lógicos de esta concepción dual de la individualidad humana.
A pesar de que una parte una gran parte del tiempo no acceden al campo al campo de la conciencia, su característica definitoria es que constituyen, paradójicamente, un mundo de re-presentaciones para el propio individuo.
Este mundo de representaciones puede expresarte de dos maneras, no necesariamente excluyentes:
·         Como representación repetitiva de un acontecimiento inter no, por ejemplo, una emoción, una recuerdo, etc.
·         Como representaciones visual interna de acontecimientos externos, ya sea en la forma de imágenes o bien de conceptos.

Por la misma razón, es cuestionable afirmar que el mundo mental es un mundo interno al que solo tiene acceso privilegiado el propio individuo. Se dice que la vida mental solo puede ser conocido por el propio sujeto, en la medida en que es el único que esta qn condiciones de observar lo que ocurre dentro de un cuerpo. Sin embargo, evidente que esto no ocurre así.
Carece de sentido decir que me veo que estoy viendo, o que veo mi visión o acto de ver. Tampoco tiene sentido decir que observo mi dolor no constituye el tipo de acontecimiento del que puede predicarse su observación. No menos absurdo es decir que observo mis imágenes o que veo o siento mis pensamientos.
 Estas expresiones son absurdas por que las prácticas en las que se emplean términos o expresiones mentales no constituyen episodios ocultos ni circunstancias en las que se comunican a otro lo que solo yo puedo observar dentro de mí mismo.
Es evidente que solo yo puedo saber lo que pienso si no lo he dicho o escrito, o que yo soy el que siento que me duele una muela o veo ese libro rojo , pero estas afirmaciones distan mucho de ser auto observadores : son simplemente expresiones relativas o una práctica contextualizada, y que tienen sentido como parte de dicha práctica.


4.3     LA CONDUCTA: MANIFESTACIÓN DE LA PATOLOGÍA DE LO MENTAL:
De acuerdo a la concepción dualista de una mente que habita en el cuerpo, todas aquellas alteraciones o anomalías del comportamiento observadas en un individuo al margen, por el momento, del criterio seguido para determinar que es una anomalía constituyen manifestaciones de una patología cuyo núcleo reside delo mental.
Esta postura implica dos suposiciones principales:
a)    Que la conducta de los individuos puede considerarse, de manera equivalente a las alteraciones somáticas, como intrínsecamente patológica bajo ciertas condiciones.
b)    Que la conducta considerada patológica está determinada por acontecimiento, acciones, procesos o entidades mentales, pues con base de un modelo casual de tipo médico, lo interno es causa de la manifestación externa.
El concepto de salud mental constituye una denominación que hace énfasis en los aspectos preventivos de las enfermedades y alteraciones mentales, como estas se manifiestan atreves del comportamiento.  Existen las mal denominadas enfermedades mentales que se identifican con algunas disfunciones o lesiones del sistema nervioso central y el sistema neuroendocrino.
En estos casos la enfermedad mental se identifica en el supuesto de que el trastorno neurológico o neuroendocrino afecta o alteran las funciones mentales y, por su intermediación, el comportamiento observable del individuo. En otros tipos de enfermedad mental las llamadas funcionales se asumen directamente un trastorno en los procesos mentales que causa la alteraciono anomalía en el comportamiento, aun cuando se descarta la posible participación de estructuras nerviosas en su etiología. Hace 30 años se atribuía la patología a características intrínsecas de la conducta, tanto determinada por estados mentales, a su vez alterados.



4.4     LOS PROBLEMAS PSICOLÓGICOS PERTINENTES A LA SALUD   MENTAL:
Cancelan el ámbito de la salud mental por las razones expuestas no significa negar que existen problemas psicológicos pertinentes a la salud, tanto si esta se concibe como bienestar como si se alude a la carencia de enfermedad.
El modelo propuesto en este libro cubre todos los problemas vinculados ala salud, concebida como bienestar, en la descripción de cómo interactúan los factores de procesos: la historia individual, las competencias situacionales efectivas, y la modulación contingentadle las reacciones y estados biológicos.
Al analizar la prevención psicológica primaria , se comentó la forma en que estos factores estén ligados con las condiciones ambientales y los comportamientos sociales necesarios para el bienestar individual. Por ello , nos limitamos a examinar en esta sección como se ubica los problemas psicológicos en el ámbito de la salud , desde la perspectiva de la carencia d enfermedad.
Un problema psicológico, como ya se estableció en la sección anterior, implica siempre un acto de valoración social, incluso cuando el problema surge en el contexto de una disfunción o impedimento biológicos. Por ello, en el análisis que el modelo propuesto plantea respecto a los problemas psicológicos queda implícito que estos puedan variar con base en los criterios de valoración que los define como tales.
La tradición cultural , la ideología política , las concepciones religiosas , la clase social de pertenencia , las reglas morales asumidas , y otros factores semejantes , serán siempre el marco de referencia prescriptivo de los criterios , que en la forma de juicios de valor, definan como problema psicológico a un comportamiento en una situación particular.



















IV   CONCLUSIONES

La ley internacional de derechos humanos y la legislación nacional peruana exigen una reforma a gran escala de los servicios sociales y de salud para hacer cumplir los derechos de las personas con discapacidades mentales en el Perú. Se necesita planificar, financiar e implementar coordinadamente una serie de enfoques integrados a la comunidad para enfrentar la miríada de abusos a los derechos humanos documentados en este reporte. Tal y como lo enfatizó el Relator Especial para la Salud de las Naciones Unidas, el Perú debe enfrentar el sub-financiamiento de su presupuesto de salud a través de una mayor inversión de recursos financieros.

El Ministerio de Salud puede proporcionar el liderazgo que se necesita para lograr que el sistema de salud mental peruano esté en conformidad con los estándares internacionales de derechos humanos. Al adoptar los Lineamientos para la Acción en Salud Mental, el Ministerio de Salud ha realizado un importante respaldo a la necesidad de una reforma. Sin embargo, la autoridad para solucionar todas las preocupaciones que destaca este informe, va más allá del ámbito del Ministerio de Salud. Otras áreas del gobierno peruano, particularmente aquellas encargados con el desarrollo de las políticas de educación y empleo, deben unirse a la batalla para asegurar el pleno respeto de los derechos de las personas con discapacidades mentales. Este es un momento crucial en el cual el gobierno del Perú puede brindar su apoyo a un proceso histórico que se ha beneficiado de la participación generalizada de la sociedad civil y tomar pasos concretos para cumplir con sus obligaciones, previstas y demandadas tanto por la ley nacional como por la ley internacional de derechos humanos.




V      BIBLIOGRAFÍAS:



-   Lic. Alison A. Hillman, Lic. Eric Rosenthal, Dr. Robert Okin y otros
Septiembre 2004  Lima, Perú
‘’Derechos Humanos & Salud Mental en el Perú’’, un informe de:
 MENTAL DISABILITY RIGHTS INTERNATIONAL
Y ASOCIACIÓN PRO     DERECHOS HUMANOS.



      Ribes iñesta Emilio, Edición 1, Año 2008, Editorial Masson
Psicología y Salud. Capítulo VI
‘’Consideraciones acerca del problema de la Salud Mental’’




-        Guillermo Bigotti Rifenholz, Alberto Castro Barriga, Luis García
 Westphalen, y otros .
‘’ Salud Mental y Derechos Humanos:
La situación de los derechos de  las personas
internadas en    establecimientos de Salud mental’’
Primera edición: Lima, Perú, diciembre de 2005
Hecho el depósito legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2005-9185
Adaptación: Imprenta Konygraf & Cia. S.A.C.



   Germán J. Bidart Campo y Ricardo de Palma
‘’Teoría General de los Derechos Humanos’’
Buenos Aires 2006
Editorial Astrea
1ra reimpresión


-     RONDON, B. Marta. 2006. ‘’Salud mental: un problema  de 
   salud pública en el Perú’’. Rev. Perú Med. Exp. Salud Publica, 23(4), 237-238